ICS 11.020 CCS C 05 44 广 东 省 地 方 标 准 DB44/T 2328—2021 慢性肾脏病中医健康管理技术规范 Technical specification for health management of chronic kidney disease in traditional Chinese Medicine 2021 - 09 - 30 发布 2021 - 12 - 30 实施 广东省市场监督管理局 发 布 DB44/T 2328—2021 目 次 前言 ................................................................................. II 引言 ................................................................................ III 1 范围 ............................................................................... 1 2 规范性引用文件 ..................................................................... 1 3 术语和定义 ......................................................................... 1 4 中医健康管理技术实施者资质 ......................................................... 1 5 中医健康管理技术的操作流程 ......................................................... 2 6 中医健康管理技术的内容及方法 ....................................................... 3 7 效果评价方法 ....................................................................... 5 附录 A（资料性） 基本信息记录表 ....................................................... 7 附录 B（资料性） 主观营养评估量表（SGA） .............................................. 8 附录 C（资料性） 三日饮食记录 ........................................................ 11 附录 D（资料性） 国际体力活动问卷（IPAQ） ............................................ 12 附录 E（资料性） 总能量消耗问卷（TEEQ） .............................................. 14 附录 F（资料性） Morisky 用药依从性问卷 .............................................. 15 附录 G（资料性） 抑郁自评量表（SDS） ................................................. 16 附录 H（资料性） 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表 ...................................... 17 附录 I（资料性） 慢性肾脏病患者中医特色疗法具体基本方及操作 .......................... 18 附录 J（资料性） 生活质量量表（SF-12） ............................................... 19 附录 K（资料性） 效果评价表 .......................................................... 22 参考文献 ............................................................................. 23 I DB44/T 2328—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由广东省中医药局提出，并组织实施。 本文件由广东省中医标准化技术委员会（GD/TC 31）归口。 本文件起草单位：广东省中医院，北京中医药大学深圳医院，广东省第二中医院。 本文件主要起草人：刘旭生，吴一帆，卢富华，邓丽丽，唐芳，毛炜，伦龙威，揭西娜，秦新东， 傅立哲，陈国姿，谭秦湘，苏国彬，张显龙，彭苏元，李桂明，黄琼。 II DB44/T 2328—2021 引 言 慢病管理是慢性肾脏病诊治的重要模式之一，其目的在于通过规范的管理、教育、随访，将患者培 训为懂得自我管理的内行患者，主动参与到慢性肾脏病的治疗中来，改变不良生活方式，改善治疗依从 性，从而提高疗效，延缓慢性肾脏病进展。 中医理论的融入将让慢病管理更具特色，但目前社会上尚缺乏针对慢性肾脏病非透析期患者的中 医特色健康管理技术规范。省内乃至国内尚缺乏统一的标准供参考执行。因此，本标准拟通过规范慢性 肾脏病慢病管理的整体流程，使医护人员在实施慢病管理的具体活动和操作时有章可循。 为此，我们针对相关医护人员，拟定本文件，规范化、标准化慢性肾脏病的中医健康管理技术。 III DB44/T 2328—2021 慢性肾脏病中医健康管理技术规范 1 范围 本文件规定了慢性肾脏病中医健康管理技术实施者资质、中医健康管理技术的操作流程、中医健康 管理技术的内容及方法、效果评价方法。 本文件适用于广东省内各级医院、社区卫生服务中心及乡镇卫生院等各级医疗卫生机构从事慢性 肾脏病慢病管理的医护人员。文件使用者为医护人员，使用该文件干预的对象为慢性肾脏病患者及其亲 友、慢性肾脏病高风险人群等。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 慢性肾脏病 chronic kidney disease, CKD 符合下列两个条件之一即可：肾损害≥3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低。肾损害 是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一：有病理学检查异常；或有肾损害指标，包括血、尿成分异 2 常，或影像学检查异常； GFR＜60 ml/min/1.73 m ≥3个月，有或无肾损害。 中医健康管理技术 health management technology of Chinese medicine 建立在良好医患沟通基础上，通过实施有系统、有计划、有组织的中医特色医疗活动，从营养、运 动、药物、心理、治疗依从性、中医特色疗法等方面入手，消除或减轻影响健康的危险因素，延缓疾病 进展，提高生活质量，并对其健康管理效果作出评价。通过中医健康管理技术，能更有效地利用医疗资 源，更好地提高医疗效果，降低医疗经济负担，改善患者预后。 4 中医健康管理技术实施者资质 不同机构中医健康管理技术实施者的资质要求 4.1.1 二级及以上医院的中医健康管理技术实施者资质要求 须取得与所管理疾病相应的专业资质，有中医教育或中医医疗机构进修背景，如执业医师资格证或 护士执业证书或省级以上营养师资格证等，且从事肾脏病专科或相关专业工作时间不少于1年（含1年）。 4.1.2 一级及以下医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及健康教育专业机构等各级医疗卫生机构 的中医健康管理技术实施者资质要求 1 DB44/T 2328—2021 4.1.2.1 须取得与所讲授内容相应的专业资质，如执业助理医师资格证或执业护士资格证或市级以上 营养师资格证等，并从事医疗卫生工作时间不少于 2 年（含 2 年）。 4.1.2.2 须经过二级以上医院肾脏病专科培训或参加以慢病管理为主题的地市级或以上继续教育项目 学习，时间不少于 30 个学时。 中医健康管理技术实施者再培训工作 中医健康管理技术实施者至少每两年参加一次慢性肾脏病中医健康管理技术相关的国家级或省级 中医继续教育项目，学习健康教育的相关知识及新进展。 5 中医健康管理技术的操作流程 管理实施流程 5.1.1 首诊患者的实施流程 5.1.1.1 由一名医生（宜为专科医生）为患者诊断并制定治疗方案，将符合管理标准的患者纳入管理， 制定管理方案。 5.1.1.2 由一名医护人员（宜为护士）与患者做长期健康管理的知情同意，明确获益、义务与权利。 5.1.1.3 由医护人员（宜为护士）对知情同意后的患者进行首次资料登记及病情评估，首次资料登记 包括一般的人口学资料，病情评估包括患者的肾功能情况、尿常规情况等病史以及平时营养、运动、依 从性、睡眠、心理状态等。 5.1.1.4 由医护人员（宜为护士）结合患者的病情及需求做第一次健康宣教，时间应在半小时左右。 5.1.1.5 宣教结束后，根据患者需求，嘱咐患者做好家庭血压、血糖、饮食、睡眠、运动等方面的监 测。 5.1.1.6 留取患者随访电话，商定好双方联系方式，预约随访频率，结束首次诊疗。 5.1.2 复诊患者的实施流程 5.1.2.1 复诊时可由医护人员（宜为护士）首先接触患者并做必要的评估和家庭监测情况反馈。 5.1.2.2 医生接诊患者，进行常规诊疗，必要时调整管理方案。 5.1.2.3 医护人员（宜为护士）更新患者各类资料，做必要的评估。 5.1.2.4 医护人员（宜为护士）做好患者的营养、运动、心理、药物、中医特色疗法等方面的教育指 导，接受患者咨询。 5.1.2.5 由医护人员（宜为护士）与患者商定好下次随访时间，结束诊疗。 建档及随访流程 5.2.1 建档 患者档案应包括以下内容： a) 知情同意书； b) 基本信息记录表（详见附录 A） ； c) 患者基本病情资料、用药情况； d) 营养、运动、心理、治疗及生活方式的依从性、中医特征评估； e) 检查指标、治疗疗效的评估。 2 DB44/T 2328—2021 5.2.2 随访频率 5.2.2.1 对所有纳入管理的患者，根据病情由医护人员（宜为护士）在第一次接触时确定随访频率， 当患者出现特殊情况或病情变化，随访频率可以随之改变。 5.2.2.2 必须由专门的医护人员（宜为护士）管理随访患者，当患者超过预定