ICS 11.020 CCS C 05 0831 上海市地 方标准 DB31/T1339—2021 医院多学科诊疗管理规范 The hospital multidisciplinary team management specification 地方标准信息服务平台 2021-12-22 发布 2022-04-01实施 上海市市场监督管理局 发布 DB31/T 13392021 目 次 前言 1 范围 规范性引用文件 3术语和定义 4组织管理 4.1 组织架构 4.2 服务方式 5人员配备 5.1 人员构成 5.2MDT负资人 5.3 MDT 主持人 5.4 MDT 专家... 5.5 MDT协调员· 6 硬件保障 6.1 综合服务区域 6.2 检查室 6.3 会诊室 7 适应证 8 服务流程 8.1 要求 8.2 门诊 MDT服务流程 8.3 住院 MDT 服务流程 8.4 远程MDT服务流程 9质量控制 9.1 诊疗规范性评估指标 9.2 运行情况评估指标 9.3病例质量效果评估指标 9.4病例经济学评估指标 附录A（资料性） MDT服务流程图 附录B（资料性） MDT会诊报告格式· 参考文献 DB31/T 1339—2021 前言 本文件按照GB/T1.1一2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由上海市卫生健康委员会提出并组织实施。 本文件由上海市医疗服务标准化技术委员会归口。 本文件起草单位：上海申康医院发展中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山 医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海市第六人民医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学 医学院附属仁济医院。 本文件主要起草人：赵蓉、瞿介明、李贤华、张继东、孙湛、盛伟琪、陶敏芳、宓轶群、是俊凤、骆华杰、 余松轩。 地方标准信息服务平台 地方标准信息服务平台 DB31/T1339—2021 医院多学科诊疗管理规范 1范围 本文件规定了医院开展多学科诊疗模式的组织管理、人员配备、硬件保障、适应证、服务流程和质量 控制。 本文件适用于开展多学科诊疗服务的医院。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文 件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于 本文件。 WS/T527 医疗机构内通用医疗服务场所的命名 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 多学科诊疗multi-disciplinary team;MDT 由来自不少于3个相关学科，相对固定的专业人员组成工作组，针对某一器官或系统疾病，提出诊 疗意见的临床治疗模式。 3.2 主诊科室 main diagnostic department 标准信息服 4组织管理 4.1 组织架构 4.1.1专家委员会 专家委员会由相关领域专家组成，应定期或不定期审定和监督MDT的开展情况，定期抽取MDT 病史进行质控评价。 4.1.2管理工作小组 管理工作小组由院长或分管院长领导，相关行政职能部门和临床医技科室负责人组成。应配备专 职或兼职人员负责日常行政管理工作。 管理工作小组负责： a）负责制定MDT规章制度、流程； b）分析某一时间段内MDT成效； 1 DB31/T 1339-2021 c）听取相关部门汇报，设置增减相关MDT服务； d）定期对MDT服务进行考核评估。 4.1.3行政职能部门 不同的MDT组织模式应由不同行政职能部门负责日常行政管理工作。门诊MDT宜由门诊办公 室或医务处负责，住院MDT宜由医务处负责，远程MDT宜由医院主管远程会诊的部门负责。 4.1.4临床医技科室 各临床医技科室负责安排相应人员，参与MDT活动，为患者提供临床、护理、康复等诊疗服务。 4.2服务方式 医院MDT服务方式包括但不限于门诊MDT、住院MDT、远程MDT。门诊MDT宜分为依托优 势专科的“三固定”方式和以主诊科室为中心的召集模式。住院MDT宜分为由MDT门诊收治住院的 患者在住院阶段的延续诊疗和以病种为中心的院内召集模式。 注：“三固定”是以固定应诊专科、固定地点、固定时间的方式开展的MDT门诊诊疗模式。 5人员配备 5.1人员构成 MDT人员由负责人、主持人、专家、协调员组成。 5.2MDT负责人 MDT应有明确的负责人，负责人有包括但不限于以下职责： a）: 负责MDT团队相关管理； b）负责让MDT团队的所有成员了解MDT在疾病诊疗中的重要性； c）与相应的职能部门沟通，申请相关支持以确保MDT有效进行； d）关注影响 MDT决策安全性的问题。 “方标准信息 5.3MDT主持人 5.3.1要求 MDT主持人应符合以下要求： a）具有高级职称专业技术任职资格； 5.3.2职责 MDT主持人和MDT负责人可由同一人兼任，具有以下职责： a）负责MDT的组织和运行； b）确认 MDT会议议程； c）MDT期间，做好专家间沟通协调工作； d）确保所有的相关病例得到充分讨论，必要时对所讨论的病例进行次序上的调整； e）确保所有MDT相关成员能参与讨论和发言； f)石 确保讨论的内容集中并且相关； 2 DB31/T 1339—2021 g）确保良好的交流和营建专业讨论气氛； h）宜促进以循证医学证据和以患者为中心的MDT决策产生； 讨论结束后，签字确认 MDT诊疗决策。 5.4MDT 专家 5.4.1要求 MDT专家应符合以下要求： a）具有独立诊治能力，副高级职称以上，具有一定的专业水平； b）具备团队精神，尊重同行的发言，善于合作，有参加MDT的愿望； c） 善于学习，能跟踪本领域的最新诊治进展和临床实践指南。 5.4.2职责 MDT专家应具有以下职责： a）有充足时间保证，每学科至少有一人出席MDT讨论，专家所在科室参加MDT讨论的缺席率 每年不得高于10%； b）对不适合按疾病诊疗指南治疗的病例给予基于专业的诊疗建议。 5.5MDT协调员 5.5.1要求 MDT协调员应具备专业知识。每个MDT团队宜至少配备-名中级职称或以上人员担任，宜由主 持人指定。 5.5.2职责 MDT协调员应具有以下职责： a） 安排会诊； b）收集患者资料，整理后及时反馈给讨论专家； 做好MDT团队内专家之间的协调、沟通； d）准备必要的设备设施； ( MDT会诊讨论下一个病例之前整理完成当前患者诊疗建议; f) 总结和记录MDT讨论决策,并将决策及时反馈给患者和所在临床医师团队； g）在会诊后，落实人员安排，跟踪MDT诊疗决策实施并做好记录。 6硬件保障 6.1综合服务区域 门诊MDT应设综合服务区域，服务功能包括但不限于预约、咨询、联系医师、宣传。综合服务区域 应配备必需的工作平台及信息化办公设备。 6.2检查室 门诊MDT应配备检查室，以供医师对患者进行检查，保护患者隐私。住院MDT可在病房给患者 进行查体。病房配置要求按照WS/T527的规定。 3 DB31/T 1339—2021 6.3会诊室 6.3.1MDT应配备会诊室，会诊室应在安静的场所，门诊MDT会诊室宜独立、固定。房间大小和布局 应满足使用需要，面积应不小于15m，满足使用要求。 6.3.2MDT会诊室内应配备以下设施设备并保障正常使用： a） 配备门诊和住院医师工作站，能够调阅既往病历，检验、检查、医学影像、病理报告等资料； b）配备电子医学影像、病理切片资料的阅读设备，设备图像清晰，使用方便； c) 开展远程MDT的医院，应配备远程通信设备，可实时连接院外成员，进行视频对话，能和院外 成员共同分享资料； d）MDT会诊设备、网络信号出现故障或问题时，信息科工作人员及时做好保障工作。 7适应证 患者出现包括但不限于以下情况之一时，该患者的主诊医师可申请MDT服务： a）特定疾病，诊断、治疗存在困难，需要其他专科协助； b）存在多种疗效接近的治疗方案，或需要多学科综合治疗的疾病； c）门诊疑难病例,需要多学科讨论; (P 患两种及两种以上在诊断或治疗方案上相互关联的疾病。 8服务流程 8.1要求 MDT服务流程分为门诊MDT服务流程、住院MDT服务流程和远程MDT服务流程三种，流程图 见附录A。 8.2门诊MDT服务流程 8.2.1门诊诊疗 由门诊主诊医师负责，依托优势专科的“三固定”方式和以主诊科室为中心的召集模式。对患者进 行诊断以及判断是否符合MDT服务的适应证。 8.2.2MDT前预检 应由MDT协调员预检，判断是否准备好相关资料，指导不符合要求的患者后续补充相关资料或转 慧服务平台 入相应专科门诊。 8.2.3MDT预约 MDT协调员应协助符合要求的患者预约MDT。 8.2.4MDT会诊 就诊当日MDT协调员收集病史资料并制作病情简介，MDT主持人组织并主持会诊，MDT专家组 讨论病情，确定诊疗方案，由主诊科室向患者说明方案，最终MDT协调员制作MDT会诊报告（见附 录 B)交给患者。 DB31/T 1339-2021 8.2.5MDT 后续治疗 对于需要手术或其他治疗手段的MDT患者，可由主诊或相关科室安排，进行后续治疗。 8.2.6MDT 随访 MDT协调员请患者填写随访表，在MDT完成后向患者发放满意度调查表。随访患者后，协调员 应做好随访记录，并随会诊报告一起进行病历归档。 8.3住院MDT服务流程 8.3.1MDT申请 应由主诊科室提出MDT申请。 8.3.2 MDT 会诊 应由行政职能部门联系相关MDT团队。MDT协调员安排会诊时间