ICS11.020 CCSC05 50 重庆市地方标准 DB50/T1887—2025 医院感染风险评估指南 2025-09-22发布 2025-12-22实施 重庆市市场监督管理局  发布DB50/T1887—2025 I目次 前言..................................................................................II 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4基本原则............................................................................2 5评估流程............................................................................2 概述............................................................................2 提出问题........................................................................2 风险评估准备....................................................................2 风险识别........................................................................3 风险分析........................................................................3 风险评价........................................................................4 撰写风险评估报告................................................................4 附录A（资料性）医院感染风险评估流程图................................................5 附录B（资料性）重症监护室医院感染风险评估示例........................................6 附录C（资料性）医院感染风险评估报告框架.............................................11 参考文献..............................................................................12DB50/T1887—2025 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由重庆医科大学附属第一医院提出。 本文件由重庆市卫生健康委员会归口并组织实施。 本文件起草单位：重庆医科大学附属第一医院、陆军特色医学中心、重庆医科大学附属第二医院、 重庆市大足区中医院、重庆大学附属三峡医院、陆军军医大学第二附属医院、重庆医科大学附属儿童医 院、重庆市中医院、重庆医科大学附属巴南医院、重庆医科大学附属永川医院、重庆市长寿区人民医院。 本文件主要起草人：周泓羽、曾倩倩、郑双江、李仁华、刘丁、陈志美、袁喆、刘煜亮、徐玲、何 磊、刘晞照、陈炜、陈军华、黄平、罗鑫、吴晓英、黄奉毅、袁巧、庞菁春、张祖莉、谢圳杭、张杰。DB50/T1887—2025 1医院感染风险评估指南 1范围 本文件提供了医院感染风险评估的指导，给出了风险评估前提出问题、风险评估准备、风险识别、 风险分析、风险评价、撰写风险评估报告等环节的建议。 本文件适用于指导各级各类医疗机构开展医院感染风险评估。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T27921风险管理风险评估技术 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 医院感染nosocomialinfection 住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但 不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 [来源：WS/T312—2023，3.1，有修改] 风险risk 不确定性对目标的影响。通常用某一事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。 注1：影响是指偏离预期，偏离可能是正面的和/或负面的。 注2：医院感染风险通常应用于至少可能会产生医院感染相关负面结果的情况。 [来源：GB/T23694—2024，3.1.1，有修改] 风险准则riskcriteria 评价风险重要性的依据。 注1：风险准则可能源自标准、法律、政策和其他要求。 注2：风险准则的确定需要基于组织的目标、外部环境和内部环境。 [来源：GB/T23694—2024，3.3.6，有修改] 风险评估riskassessment 风险识别、风险分析和风险评价的全过程。 [来源：GB/T23694—2024，3.3.8] 3.4.1DB50/T1887—2025 2风险识别riskidentification 发现、确认和描述风险要素的过程。 注：风险要素通常包括风险源、事件及其原因和潜在后果。 [来源：GB/T23694—2024，3.3.9,有修改] 3.4.2 风险分析riskanalysis 理解风险性质、确定风险等级的过程。 注：风险分析是风险评价和风险应对决策的基础。 [来源：GB/T23694—2024，3.3.15，有修改] 3.4.3 风险评价riskevaluation 将风险分析结果与风险准则进行对比，以确定风险是否可以接受或容忍的过程。 [来源：GB/T23694—2024，3.3.25，有修改] 4基本原则 医疗机构根据医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）相关法律、法规、标准和规范，制定医 院感染风险评估相关制度。内容包括但不限于风险评估的目的、评估频率、评估主体与职责、评估范围 与内容、评估结果应用。 医疗机构每年至少开展一次风险评估。重症医学科（重症监护室）、新生儿病房、器官（骨髓） 移植病房、血液透析中心（室）、手术室、产房、内镜中心（室）等感染风险较高的部门和科室宜每年 至少开展一次风险评估。当环境或其他影响感控的因素发生明显改变、可能增加医院感染风险时，立即 进行风险评估。 评估方法科学、合理、准确和有效，并具有可操作性，包括选择适宜的评估技术、工具或软件， 获取符合质量要求的数据等。 将医院感染相关的监督、检查及人员沟通纳入风险评估的全过程。评估过程透明公开，评估结果 完整明确，过程和结果均有全面、清晰、易于理解的记录。 感控管理者、医务人员根据评估结果作出应对决策、制定感控措施、设置效果评价指标并定期追 踪评价。通过持续改进和监测，确保风险控制措施的有效性。 5评估流程 概述 医院感染风险评估流程包括提出问题、风险评估准备、风险识别、风险分析、风险评价、撰写风险 评估报告。评估流程图参见附录A。评估示例参见附录B。 提出问题 开展医院感染风险评估前，根据医院感染发生的情况和导致的危害，结合医疗机构、部门/科室的 实际情况和重点需求，确定能够通过风险评估解决的问题。 风险评估准备 5.3.1收集参考信息。包括但不限于以下信息：DB50/T1887—2025 3a)环境信息：医疗机构外部的地理位置、社区环境和内部的建筑布局、工作流程、通风供水等； 医疗机构内部的医院感染监测数据，国家、省级、市级和区县级的医院感染相关数据、社区 传染病流行情况，以及国际传染病流行形势及输入性病例情况； b)问题信息：通过外部、内部监督检查和人员沟通，收集在感控相关的制度建立与执行、人员 配置、设施配备、环境准备、诊疗操作等方面存在的问题； c)文献查阅和专家咨询获得的信息：医院感染可能的风险来源和后果、风险影响的范围及程度 等。 5.3.2拟定评估计划。内容包括但不限于评估目标、评估范围、风险准则、评估程序。 5.3.3组建评估团队，明确团队成员的角色和职责。团队成员可包括感控管理部门专职人员、临床/ 医技科室感控兼职人员、临床/医技科室医务人员、平台部门/科室（如消毒供应中心、内镜清洗消毒中 心）人员、行政管理人员、后勤保障人员等，必要时请院外相关领域专家加入团队。 风险识别 5.4.1内容 对风险源、风险事件及其原因和潜在后果进行识别，即发现、列举、描述医院感染的风险事件、影 响因素和后果。应考虑人员因素（患者、家属、医务人员