Q/LB.□XXXXX-XXXX 1ICS11.020 CCSC05 CEMA 中国民族医药协会团体标准 T/CEMA039—2025 中西医结合护理文件书写规范 NormsforWritingIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineNursing Documents 2025-10-10发布 2025-11-10实施 中国民族医药协会  发布 全国团体标准信息平台 T/CEMA039—2025 II目录 前言..................................................................................Ⅲ 引言..................................................................................IV 1范围.................................................................................5 2规范性引用文件.......................................................................5 3术语和定义...........................................................................5 4基本要求.............................................................................7 5评估单...............................................................................7 6体温单...............................................................................9 7医嘱单..............................................................................13 8护患沟通记录单......................................................................13 9护理记录单..........................................................................14 10护理交接记录单.....................................................................18 11会诊单.............................................................................19 12归档及排序.........................................................................20 13交班报告...........................................................................20 附录A（规范性）评估单.................................................................22 附录B（规范性）体温单.................................................................35 附录C（规范性）医嘱单.................................................................40 附录D（规范性）护患沟通记录单.........................................................42 附录E（规范性）护理记录单.............................................................47 附录F（规范性）患者转科中西医护理交接记录单...........................................63 附录G（规范性）会诊单.................................................................68 附录H（规范性）归档及排序.............................................................69 附录I（规范性）交班报告...............................................................73 参考文献..............................................................................75 全国团体标准信息平台 T/CEMA039—2025 III前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则—第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由贵州中医药大学第一附属医院提出。 本文件由中国民族医药协会归口。 本文件起草单位：贵州中医药大学第一附属医院、贵州云中医院、北京中医药大学东方医院、佛山 市中医院、上海中医药大学附属曙光医院、首都医科大学附属北京友谊医院、广东省中医院、内蒙古自 治区国际蒙医医院、甘肃省中医院、中日友好医院、重庆市中医院、天津市中西医结合医院、云南中医 药大学第一附属医院、广西国际壮医医院、温州市中医院、贵州省人民医院、贵阳市妇幼保健院、中山 大学附属第一医院贵州医院、上海儿童医学中心贵州医院、贵阳康养职业大学。 本文件主要起草人：冷毅、谢薇、唐东昕、郑曙光、龙奉玺、曾曼杰、王明强、唐玲、刘继洪、栾 伟、骆金铠、林美珍、白一萍、张丽平、王巧、田旭、李金亭、王家兰、林琴、王正、李娟、常玲、汤 晋、吕云芬、冷羽、王明珍、刘洋、王飞清、田恬、郑明慧、李坤、田先丽、奚经钰、姚青、黄燕、刘 廷英、刘蕾、胡晓、王妍、任秀亚、董画千、袁丹、罗丽媛、张天姣。 全国团体标准信息平台 T/CEMA039—2025 IV引言 随着我国医疗卫生事业的快速发展和人民群众健康需求的不断提高，中西医结合护理模式在临床实 践中展现出独特的优势和价值。作为中西医结合护理工作的重要载体，护理文件书写不仅直接反映护理 质量，更是医疗安全的重要保障。近年来，在国家中医药发展战略的推动下，中西医结合护理在各级医 疗机构中得到广泛应用，其文件书写工作也日益受到重视。然而，当前中西医结合护理文件书写仍存在 诸多亟待规范的问题：一方面，中医护理记录与西医护理记录尚未形成有机统一的书写体系，中医辨证 施护的特色内容未能充分体现；另一方面，各医疗机构在护理文件格式、内容要求、术语使用等方面存 在较大差异，缺乏统一标准；此外，中西医结合护理评估工具、效果评价指标等关键要素尚未形成共识， 影响了护理质量的科学评价和持续改进。这些问题的存在不仅制约了中西医结合护理的规范化发展，也 不利于护理经验的总结交流和科研工作的深入开展。 基于此，制定本文件具有重要的现实意义。本文件根据《中华人民共和国法典》《病历书写基本规 范（试行）》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规，结合当前医 疗机构管理和护理质量管理面临的新形势和新特点，从评估单、体温单、医嘱单、护患沟通记录单、护 理记录单、护理交接记录单、会诊单、归档及排序、交班报告等方面规范中西医护理病历书写，为临床 中西医护理病历书写提供科学依据。 全国团体标准信息平台 T/CEMA039—2025 5中西医结合护理文件书写规范 1范围 本文件规定了中西医结合护理病历书写的基本要求，包括评估单、体温单、医嘱单、护 理记录单、护理交接记录单、护患沟通记录单等。 本标准适用于指导各级各类中医、中西医结合医疗机构、综合医院中医科护士，其他医 疗机构可参照执行。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期 的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括 所有的修改单）适用于本文件。 DB22/T3469-2023医疗机构护理文书书写规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 中西医护理文书TraditionalChineseandWesternMedicineNursingDocuments 病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱、证候要点、辨证分析，对患者住院期间中 西医护理过程的客观记录。 3.2 评估单EvaluationForm 护士对入院患者的证候、生活自理能力、各项功能评估等信息收集，为患者辨证施护提 供依据。 3.3 医嘱单Physician'sordersheet 全国团体标准信息平台 T/CEMA039—2025 6指与医嘱相关的表格，包括长期医嘱单、临