ICS13.100 CCSC50 14 山西省地方标准 DB14/T3563—2025 县域医共体慢病管理中心建设与运行规范 2025-09-18发布 2025-12-18实施 山西省市场监督管理局  发布DB14/T3563—2025 I目次 前 言............................................................................II 1总则.................................................................................1 2规范性引用文件.......................................................................1 3术语和定义...........................................................................1 4基本原则.............................................................................1 5中心建设.............................................................................2 6运行机制.............................................................................3 7保障措施.............................................................................5 附录A（资料性）慢病管理中心的仪器设备要求...................................6 附录B（资料性）信息化详细功能...............................................7 附录C（资料性）慢病健康风险评估参考模板.....................................8 附录D（资料性）慢病分类分诊规则参考模板....................................11 附录E（资料性）重点人群分级分类管理标准参考模板............................12 附录F（资料性）基本公共卫生服务慢病健康管理双向转诊标准参考模板............19 附录G（资料性）慢病转诊流程参考模板........................................23 附录H（资料性）慢病管理中心及分中心各级医生职能............................25 参考文献........................................................................28DB14/T3563—2025 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 本文件由山西省卫生健康委员会提出并组织实施。 山西省市场监督管理局对本文件的组织实施情况进行监督检查。 本文件由山西省卫生健康标准化技术委员会（SXSTC/28）归口。 本文件起草单位：阳曲县人民政府、山西晋康信息科技有限公司、阳曲县卫生健康局、阳曲县医疗 集团（阳曲县医疗集团人民医院、阳曲县人民医院）、山西省卫生监督协会、山西医科大学、山西省医 学会呼吸病学专业委员会、太原市卫生健康委员会、太原市医学会、太原市中心医院。 本文件主要起草人：孙慧生、赵英、罗宏、张倩、宋彬、张朝华、王素萍、赵卉、何进凯、赵峰、 李春、颉晔、王海娟、张霞。 DB14/T3563—2025 1县域医共体慢病管理中心建设与运行规范 1总则 本文件规定了县域医共体慢病管理中心（以下简称“中心”）建设与运行的术语和定义、基本原则、 中心建设、运行机制、保障措施。 本文件适用于县域医共体（县级医疗集团）慢病管理中心的建设与运行，为县域医共体新建慢病管 理中心提供基础性、框架性的建设标准和运行原则。城市医疗集团可参照执行。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可缺少的条款。其中，注日期的引用文 件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用 于本文件。 WS/T545远程医疗信息系统技术规范 WS/T790（所有部分）区域卫生信息平台交互标准 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 县域医共体 即紧密型县域医疗卫生共同体，是指以县级医院为牵头医院,乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础, 构建的三级联动县域医疗服务体系。 3.2 慢病 即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病,而是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切 的传染性生物病因证据,病因复杂,且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 3.3 慢病管理 以促进健康、延缓疾病进程、减少并发症、提高生活质量为目标,为服务对象提供专业化、个性化、 科学化的院内外连续性服务,集筛查、预防、治疗、康复、研究为一体的方式。 3.4 慢病管理中心 基于慢病管理基础上的综合性服务中心。 4基本原则 4.1应坚持以人民健康为中心、贯彻新发展理念，以满足县域人民群众医疗服务需求为出发点的原则。 4.2应符合国家推进医疗联合体建设和发展以及加快紧密型县域医疗卫生共同体建设等相关要求。 DB14/T3563—2025 24.3应符合国家推进分级诊疗制度建设、促进医疗资源下沉等相关要求。 4.4应符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国高血压防治指南（2024年修订版）》《中 国糖尿病防治指南（2024年修订版）》《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》《2025 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》等慢病相关疾病诊疗指南的要求。 5中心建设 5.1目的与定义 慢病管理中心建设的根本目的是“促健康、降负担、提效率”，其功能定位是成为一个集“评估、 干预、教育、协作、转诊、监测”六大功能于一体的现代化健康管理核心平台。中心不仅是治疗疾病， 更是管理健康；不仅服务个体，更是优化整个医疗体系，最终实现患者、医院和社会的三方共赢。 5.2组织机构 5.2.1管理机构 应成立中心管理机构，负责日常运营、资源调配、人员安排及发展规划；组织专业培训，提升医护 人员的专业技能；开展慢病健康教育服务，提升居民和患者健康素养；收集、整理并分析患者的健康数 据，为临床决策提供依据；开展慢病流行病学调查及科研等。县域医共体慢病管理中心组织架构图见图 1。 图1县域医共体慢病管理中心组织架构图 5.2.2职能设置