Q/LB.□XXXXX-XXXXICS03.120 CCSC00DB4403 深圳市地方标准 DB4403/T513—2024 妇幼保健住院病历质量评价规范 Specificationforqualitymanagementofinpatientmedicalrecordsof maternalandchildhealthcare 2024-10-12发布 2024-11-01实施 深圳市市场监督管理局发布DB4403/T513—2024 I目次 前言.....................................................................................II 引言....................................................................................III 1范围...................................................................................1 2规范性引用文件.........................................................................1 3术语和定义.............................................................................1 4住院病历质量评价......................................................................3 4.1总体要求..........................................................................3 4.2评价规则..........................................................................3 4.3单项否决项........................................................................3 4.4病历评价内容及分值................................................................5 参考文献.................................................................................10 表1病历单项否决项.......................................................................3 表2病历评价内容及分值...................................................................5DB4403/T513—2024 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 本文件由深圳市卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：深圳市妇幼保健院、深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心、深圳市卫生监督局、 深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市龙岗区妇幼保健院、 深圳市宝安区妇幼保健院、深圳市南山区妇幼保健院、深圳市龙华区妇幼保健院、深圳市罗湖区妇幼保健 院、深圳市坪山区妇幼保健院。 本文件主要起草人：钟巧、吴波、许美、吴培凯、吴旭生、黄娟娟、苏俊、曾芳、孔庆慧、刘天钊、 陈瑜、林志丰、孙毅、周青、吴轶赟、李珣、赵玲、古凤仪、赵墨、杨冰芝。DB4403/T513—2024 III引言 病历是重要的医疗文书，详细记录了医疗全过程，是医务人员在诊疗过程中的原始记录和总结。妇幼 保健住院病历是孕产妇、围产儿死亡评审的重要依据，书写妇幼保健住院病历是临床实践中一项十分基础 又非常重要的工作。 按照统一标准对妇幼保健住院病历进行质量评价，可以很好地把握医疗机构妇幼保健住院病历书写质 量，并且从中发现问题，找出病历质量缺陷和存在的医疗安全隐患，分析原因，持续改进，从而不断提高 和夯实医疗质量与安全，筑牢医疗安全底线。只有将病历质量等各项医疗核心制度真正融入诊疗活动中， 并将诊疗全过程客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录入病历，才能保障医疗质量安全和维护人民 群众的健康权益。 本文件的实施和应用，可以有效解决妇幼保健住院病历（含电子病历）的规范化质量评价这一难题。DB4403/T513—2024 1妇幼保健住院病历质量评价规范 1范围 本文件规定了妇幼保健住院病历的质量评价内容。 本文件适用于妇幼保健住院终末及环节病历（含电子病历）的质量评价。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 入院记录admissionrecord 患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写 而成的记录。 注：可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 3.2 再次或多次入院记录reormultipleadmissionrecord 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的入院记录（3.1）。 3.3 主诉chiefcomplaint 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 3.4 现病史historyofpresentillness 患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况。 3.5 既往史pasthistory 患者过去的健康和疾病情况。 注：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 3.6 初步诊断preliminarydiagnosis 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。 3.7 病程记录courserecord 继入院记录（3.1）之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 注：包括患者的病情变化情况、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采 取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。DB4403/T513—2024 23.8 首次病程记录firstcourserecord 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 3.9 疑难病例讨论记录difficultcasediscussionrecord 对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的记录。 3.10 抢救记录rescuerecord 患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 注：包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 3.11 有创诊疗操作记录invasivediagnosisandtreatmentoperationrecord 在临床诊疗活动过程中进行的具有一定程度创伤和风险的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔 穿刺等）的记录。 3.12 术前讨论记录preoperativediscussionrecord 在患者手术实施前，医师对拟实施手术的术前诊断、手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处 置预案等进行讨论的记录。 3.13 术前小结preoperativesummary 在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 3.14 麻醉术前访视记录preoperativevisitrecordofanesthesia 在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 3.15 麻醉记录anesthesiarecord 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 3.16 手术记录surgicalrecord 手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。 3.17 术后首次病程记录firstpostoperativecourserecord 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 3.18 麻醉术后访视记录postoperativevisitrecordofanesthesia 麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 3.19 死亡病例讨论记录deathcasediscussionrecord 对死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的记录。 3.20 出院记录dischargerecord