ICS 11.020.10 CCS C05 4113 南阳市 地方 标准 DB 4113/T 085—2024 中医治未病家庭签约服务规范 2024 - 12 - 26发布 2025 - 01 - 25实施 南阳市市场监督管理局 发布 DB 4113/T 085 —2024 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 签约服务对象 ................................ ................................ ....... 1 5 签约服务原则 ................................ ................................ ....... 1 6 签约服务目标 ................................ ................................ ....... 1 7 中医治未病签约服务团队要求 ................................ ......................... 2 8 主要内容 ................................ ................................ ........... 2 9 签约服务评价与改进 ................................ ................................ . 3 参考文献 ................................ ................................ .............. 5 DB 4113/T 085 —2024 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由 南阳市中医药管理局 提出并归口。 本文件起草单位： 南阳市中医院 。 本文件主要起草人： 崔书克、张继中、李哲、庞永超。 DB 4113/T 085 —2024 1 中医治未病家庭签约服务规范 1 范围 本文件规定了中医治未病家庭签约服务的术语和定义、服务对象、服务原则、服务目标、服务团队 要求、服务内容、服务评价与改进。 本文件适用于中医治未病家庭签约服务活动。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 中医治未病家庭签约服务 中医师或团队与居民进行签约，以治未病理念为核心，针对服务对象，采用中医治未病服务方法和 手段进行健康管理和服务， 发挥中医药在预防、 保健、 康复、 养生等领域的优势和作用， 达到预防疾病、 增进健康的目的。 健康管理 针对健康需求，利用健康资源对个体或群体健康及其风险进行全面管理的过程，包括健康检测、分 析评估、提供咨询指导、制订健康干预方案并付诸实施、评价管理效果等。 重点人群 划定65岁以上老年人、未成年人、孕产妇、残疾人、优抚对象、低保人群为重点人群。 4 签约服务对象 辖区内愿意签约的居民。 5 签约服务原则 预防为主，防治融合。 6 签约服务目标 DB 4113/T 085 —2024 2 普及和传播中医药健康管理知识，加强人文关怀和生命教育，实现有效的健康管理，为居民提供治 中医药治未病、慢病管理等服务。 7 中医治未病签约服务团队要求 中医师要求 具备中医类别执业（助理）医师资格并注册的中医医师可以个人为签约主体，可以组建签约服务团 队为签约主体。中医师是家庭签约服务第一责任人，可采取市 +县+乡（镇）中医师 +乡村中医师 /全科医 师组建签约服务团队，宜吸收中药师、健康管理师、心理咨询师、康复师、西学中人员等加入团队，由 中医师负责团队的任务分配和管理。 设备要求 应具备基本的诊疗设备；宜具备针灸、拔罐等多项中医药技术操作场地及设施。 信息服务平台要求 建立中医治未病家庭签约服务平台，实现全域居民签约、履约服务记录、体质辨识、中医治未病、 智能辅助诊断、远程会诊等功能。 服务技术 医师及团队能够为签约对象提供中医药治未病服务、疾病康复、慢病管理、重点人群管理、危急重 症救治等服务。 8 主要内容 签约方式 包括但不限于以下方式： a) 上门签约 签约中医师或团队入户与居民签约 ； b) 集中签约 通过组织健康宣教、义诊等方式，集中与居民签约 ； c) 诊间签约 医师或团队在日常医疗服务中与居民签约 ； d) 平台签约 通过中医治未病家庭签约服务平台与居民签约。 签订服务协议 签约对象自愿选择 1名中医师或 1个团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责 任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为 1年，期满后可续约或解约。 服务方式 包括提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务、线上服务等多种形式。 服务内容与要求 8.4.1 服务内容 DB 4113/T 085 —2024 3 8.4.1.1 中医药基本医疗服务包括常见病和多发病的中西医诊疗、合理用药、就医路径指导和转诊预 约等。 8.4.1.2 治未病服务主要针对居民健康状况和需求，提供健康状态辨识及风险评估，制定健康干预方 案，为居民量身打造个性化调养方案。 8.4.1.3 疾病康复服务为居民提供疾病康复期的用药指导、居家康复治疗、康复训练和指导。 8.4.1.4 慢病管理包括对各种慢病进行治疗干预、开具健康处方、跟踪随访等。在签约服务时将心脑 血管、糖尿病、高血压、颈肩腰腿痛等慢病患者作为重点人员进行管理，对慢病患者进行辨证施调、辨 证施护，为其开展个性化健康干预，开具健康处方，通过疾病的早期防治以减轻病情的发展，降低慢性 病患者发病概率，提高生活质量。加强对慢病患者的中医药健康知识科普和健康生活方式、行为模式宣 教，加强慢病患者对自我健康状况的监测和管理。 8.4.1.5 重点人群管理包括对重点人群进行健康指导、疾病诊疗、心理咨询等。 8.4.1.6 危急重症救治指导指对心梗、脑血管疾病等危急重症第一时间提供指导和协助。 8.4.2 服务措施 8.4.2.1 科普宣传。通过签约中医师加强对签约对象提供个性化中医药健康知识和健康技能教育。定 期举办中医药健康知识讲座，宜每季度 1次。 8.4.2.2 养生保健。中医 治未病家庭签约服务团队每年对签约对象开展 1次体质辨识和养生保健指导 服务，重点人群每月开展 1次履约服务时需包含养生保健指导的内容。重点从情志养生、饮食调养、起 居调摄、运动保健四个方面进行调养。 8.4.2.3 针灸推拿。中医师签约服务团队为居民提供履约服务时，要把握好常见病、慢性病针灸推拿 等适宜技术应用的适应症、禁忌症、注意事项等，提高服务质量。 8.4.2.4 中医非药物疗法。加强培训与推广，熟练掌握 20个优势病种的推广。根据签约对象体质或病 情需要制定治疗方案，开展中药外敷、耳穴压豆、穴位按摩等服务。 8.4.2.5 提供食疗药膳指导。将食疗药膳服务纳入居民健康管理中，根据居民情况因人制宜，制定健 康科普、食疗药膳指导方案。宜每季度对重点人群开展食疗药膳宣教和指导不少于 1次。 8.4.2.6 生活习惯、行为方式转变。加强宣教和引导，使签约居民转变健康观念，从“就医”转变为 “预防” ， 指导其保持良好的生活习惯和积极健康的行为方式。 引导居民主动学习健康知识， 定期体检， 保持规律作息、健康膳食，适度运动锻炼，戒烟限酒，保持良好心态。 9 签约服务评价与改进 服务管理 制定评价内容。内容包括对组织管理、签约管理、履约管理、签约效果、创新发展五个方面进行评 价。 服务质量提升 9.2.1 加强对签约 服务进行 管理，对签约团队进行签约服务和业务能力等相关培训，提高服务管理水 平和签约业务水平。以签约服务人数、重点人群占比、续签率、健康管理效果、服务质量以及签约居民 满意度等作为评价指标，持续提升签约效果和群众满意度。 9.2.2 完善双向转诊机制。畅通上转渠道，精准对接下转患者，提高转诊保障能力。 服务反馈 DB 4113/T 085 —2024 4 9.3.1 满意度调查 通过电话回访、问卷填写、上门访谈等形式，对