ICS 03.060 CCS A 11 41 河南省 地方标准 DB41/T 2701—2024 医疗保障经办服务规范 2024 - 07 - 26发布 2024 - 10 - 25实施 河南省市场监督管理局 发布 DB41/T 2701 —2024 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 基本原则 ................................ ................................ ........... 2 5 服务提供 ................................ ................................ ........... 2 6 服务保障 ................................ ................................ ........... 4 7 评价与改进 ................................ ................................ ......... 6 附录A（资料性） 医疗保障经办人员行为规范 ................................ ............. 7 附录B（资料性） 医疗保障经办机构服务大厅基本设备和物品配置 ........................... 9 附录C（资料性） 医疗保障经办服务制度 ................................ ................ 10 附录D（资料性） 医疗保障经办服务事项办理时限清单 ................................ .... 13 DB41/T 2701 —2024 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由河南省医疗保障局提出并归口。 本文件起草单位：郑州市医疗保障中心、河南省标准化和质量研究院。 本文件主要起草人： 王进兴、李慧芳、韩颖、陈德贤、史良、赵荆、李献忠、马燕、辛志文、郭建 军、杨飞飞、罗建辉、周利伟、党春晖、张颖、纪欣欣、廖权虹、梁慧芳、白可、刘清榜、王彩云、 张伟、王华、竹怀星、王亚楠、李强、赵华、史晓韦、张新沛、何昕、陈丽萍 。 DB41/T 2701 —2024 1 医疗保障经办服务规范 1 范围 本文件规定了医疗保障经办基本公共服务的基本原则、服务提供、服务保障、 评价与改进 等要求。 本文件适用于各级医疗保障经办机构。 委托提供医疗保障经办基本公共服务的延伸服务网点 （医保、 银行一体化合作网点，定点医 药机构医疗保障工作站，乡镇（街道）、村（社区）便民服务网点）等机 构可参照 使用。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 2893 .1 图形符号安全色和安全标志 第1部分：工作场所和公共区域中安全标志的设计原则 GB 2894 安全标志及其使用导则 GB/T 10001.1 标志用公共信息图形符号 第1部分：通用符号 GB/T 10001.9 标志用公共信息图形符号 第9部分：无障碍设施符号 GB/T 17242 投诉处理指南 GB/T 19038 顾客满意测评模型和方法指南 GB/T 19039 顾客满意测评通则 GB/T 27769 —2011 社会保障服务中心设施设备要求 GB/T 31596.1 社会保险术语 第1部分：通用 GB/T 31596.4 社会保险术语 第4部分：医疗保险 GB/T 31596.6 社会保险术语 第5部分：生育保险 3 术语和定义 GB/T 3159 6.1、GB/T 3159 6.4和GB/T 3159 6.6界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医疗保障经办机构 具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构。 3.2 医疗保障经办服务 按社会保险法规定， 医疗 保障经办机构向服务对象提供的参保登记、 参保信息维护、 医疗费用报销、 参保信息查询、定点医药机构管理、医疗费用结算 、统计分析 等医疗保障经办基本公共服务工作。 3.3 服务对象 用人单位（包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等）及其职工、个体经济组织业主 及其从业人员、城乡居民和医药机构等。 DB41/T 2701 —2024 2 4 基本原则 合法合规 4.1 按照法律、法规、规章及相关政策提供医疗保障经办基本公共服务 ，切实保障用人单位和参保人的 医疗保险权益 。 便民惠民 4.2 以人民健康为中心， 依托互联网技术推进数据信息共享、 线上线下融合发展， 实现办事方式多元化、 办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化。 及时高效 4.3 优化医疗保障经办基本公共服务流程，压缩经 办时限，提高经办效率，实现办事效能的全面提升。 公开诚信 4.4 依托政务服 务平台实行服务信息公开，履行服务承诺，自觉接受政府、社会和群众监督。 安全规范 4.5 坚持底线思维，强化安全意识，防范化解重大风险，确保医疗保障基金安全运行。 5 服务提供 服务要求 5.1 5.1.1 医疗保障经办机构应向服务对象提供窗口服务，推行前台综合受理、任务智能推送、后台分类 审核、综合窗口出件的医疗保障经办模式，推动线下服务“只进一扇门”，实现“一站式服务、一窗口 办理、一单制结算”。 5.1.2 医疗保障经办机构应推行业务集成、协同联办，实现医疗保障经办基本公共服务关联事项一表 申请、一单告知、一次办结。 5.1.3 医疗保障经办机构应推进线上服务“一网通办”，实现高频事项全网式、全天候、多渠道办理， 实现“网上办”、“掌上办”。 5.1.4 医疗保障经办机构应推进跨地域、跨部门、跨层级的数据共享和业务协同，实现医疗保障经办 基本公共服务全省通办、跨省通办。 5.1.5 医疗保障经办机构 应推进服务延伸和事项下沉居民社区，实现“就近办”、“马上办”。 5.1.6 医疗保障经办机构应优化医疗保障服务协议管理，健全协商谈判机制，建立反馈机制，提高医 疗保障基金结算清算时效性。 5.1.7 医疗保障经办机构应推进医疗保障信息业务编码、医药企业药品和医用耗材挂网等集中采购工 作线上“一件事”办理，压缩办理时间，优化业务办理流程。 5.1.8 医疗保障经办机构应加强无障碍环境建设，完善无障碍服务设施设备，提供无障碍信息交流， 针对老年人、残疾人等特殊群体开通业务办理绿色通道，并根据需要提供上门、授权代办等服务。 5.1.9 医疗保障经办机构应开展医疗保障经办服务政策宣传与解读，畅通业务咨询、服务指导渠道， 提高医疗保 障经办服务宣传的覆盖面与知晓率。 5.1.10 医疗保障经办机构应建立服务质量监督检查机制，运用信息技术手段开展内部监督，接受 行政 主管部门监督、服务对象监督和社会监督。 DB41/T 2701 —2024 3 5.1.11 医疗保障经办机构应建立投诉处理机制，包括但不限于： —— 设置投诉意见箱，公开投诉电话、网址等信息； —— 设立投诉处理机构，配备工作人员； —— 按GB/T 17242 的规定受理投诉，并及时反馈处理结果。 服务方式 5.2 医疗保障经办机构服务方式 包括但不限于： —— 窗口服务：医疗保障经办基本公共服务场所内，向服务对象提供的柜台服务和服务对象通过 自助设备获取的服务； —— 网络服务：医疗保障经办机构使用互联网技术通过 政务服务网站 向服务对象提供的医疗保障 经办基本公共服务，包括但不限于网上申请、网上办 理、实时查询等； —— 电话服务：医疗保障经办机构设立的，运用计算机电话集成技术以自助语音或人工接听方式 提供的医疗保障专线电话咨询服务； —— 移动终端服务：医疗保障经办机构通过 移动服务