ICS 03.080 A 12 山 DB14 西 省 地 方 标 准 DB 14/ T 2142—2020 养老机构老年人常见慢性病管理规范 2020 - 09 - 10 发布 山西省市场监督管理局 2020 - 11 - 10 实施 发 布 DB14/ T 2142—2020 目  次 前言....................................................................................................................................................................... 3 1 范围................................................................................................................................................................. 1 2 规范性引用文件............................................................................................................................................. 1 3 术语和定义..................................................................................................................................................... 1 4 老年人常见慢性病种类................................................................................................................................. 1 5 基本要求......................................................................................................................................................... 1 6 慢性病预防..................................................................................................................................................... 2 7 慢性病管理..................................................................................................................................................... 2 8 评价与改进..................................................................................................................................................... 6 参考文献............................................................................................................................................................... 8 2 DB14/ T 2142—2020 前  言 本标准RP按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由山西省民政厅提出并监督实施。 本标准由山西省民政标准化技术委员会（SXS/TC04）归口。 本标准起草单位：山西省老年公寓、山西省民政康复医院。 本标准主要起草人：郝文文、李 英、康红丽。 DB14/T 2142—2020 养老机构老年人常见慢性病管理规范 1 范围 本标准规定了养老机构老年人慢性病管理的术语和定义、老年人常见慢性病种类、基本要求、慢性 病预防、慢性病管理、评价与改进。 本标准适用于医养结合养老机构，其他养老机构可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 29353 养老机构基本规范 DB14/T 1331 医疗养老结合基本服务规范 DB14/T 1893 养老机构老年人健康档案技术要求 DB14/T 2140 养老机构认知症老年人照护服务指南 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 慢性病 使个体身体结构及功能出现病理改变，无法彻底治愈，需要长期治疗、护理及特殊康复训练的疾病。 3.2 慢性病管理 对慢性病采取评估、饮食、治疗等综合性措施，使其达到良好的控制和恢复。 4 老年人常见慢性病种类 老年人常见慢性病主要有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、骨 关节病、认知症、帕金森综合征等。 5 5.1 5.2 基本要求 养老机构应按照 GB/T 29353、DB14/T 1331 的要求，为入住老年人提供慢性病管理服务。 应建立老年人常见慢性病管理相关制度、工作流程及应急预案。 1 DB14/T 2142—2020 5.3 应配置与慢性病管理需要的设施、设备。 5.4 养老机构应配备取得相应的资格证书的专业技术人员。 5.5 应建立老年人慢性病管理相关记录并记入老年人健康档案，档案技术要求应符合 DB14/T 1893 的 规定。 5.6 应每月对患有慢性病的老年人进行随访，随访结果如实、及时填入健康档案。 6 慢性病预防 6.1 预防分级 6.1.1 一级预防 应普及常见慢性病的保健知识，倡导科学的生活的方式，对存在的高危因素尽早干预。 6.1.2 二级预防 应早发现、早诊断、早治疗，积极预防并发症，控制或延缓慢性病的进展。 6.1.3 三级预防 应控制及治疗并发症，尽可能延缓病情恶化，降低致残率及致死率。 6.2 预防实施 6.2.1 应定期进行老年人常见慢性病的防控知识宣传，指导老年人改善不良生活方式，提高老年人的 遵医能力，做好一级预防。 6.2.2 应组织机构内老年人每年进行体检，及时掌握身体状况，做好二级预防。 6.2.3 应加强慢性病老年人的治疗，指导老年人做好自我管理，包括情绪管理、饮食管理、运动管理、 日常生活管理、治疗管理，做好三级预防。 7 慢性病管理 7.1 高血压管理 7.1.1 评估 7.1.1.1 应对老年人进行血压水平及心脑血管危险进行分层。 7.1.1.2 应制定血压监测记录表，规律监测血压。 7.1.1.3 老年人如出现血压明显高于平时监测结果，或出现神经系统、消化系统或其它脏器症状时应 及时转诊。 7.1.2 7.1.2.1 7.1.2.2 7.1.3 7.1.3.1 2 饮食 轻、中度高血压患者应给予低盐低脂饮食。 重度高血压患者应严格控制水钠的摄入。 运动 应指导老年人进行适宜的运动，注意运动强度的控制。 DB14/T 2142—2020 7.1.3.2 预。 7.1.4 治疗 7.1.4.1 7.1.4.2 7.1.4.3 7.2 应注意老年人运动过程中血压和心率监测，及时调整运动量，如有不适应立即停止并及时干 应指导老年人按时按量服药，注意观察药物副作用。 应根据血压控制情况及时调整降压治疗方案。 应提供心理指导，使老年人保持心态平和，避免情绪激动。 糖尿病管理 7.2.1 评估 7.2.1.1 应对老年人血糖控制情况及相关并发症进行评估。 7.2.1.2 应制定血糖监测记录表，定期监测血糖。 7.2.1.3 老年人血糖明显高于平时血糖监测结果，或出现高渗性昏迷、糖尿病酮症或其他特殊突发异 常情况时应及时转诊。 7.2.2 饮食 7.2.2.1 7.2.2.2 7.2.3 运动 7.2.3.1 7.2.3.2 7.2.3.3 7.2.4 应指导老年人进行适宜的运动，注意运动强度的控制。 应指导老年人避免空腹运动，运动时准备饼干、糖果等应急食品。 运动中及时监测血糖及老年人反应，如出现不适，应立即停止运动并及时干预。 治疗 7.2.4.1 7.2.4.2 7.2.4.3 7.3 应给予糖尿病饮食，严格饮食管理。 应定时定量进餐，平衡膳食。 应指导老年人按时按量服药，用药期间注意监测血糖情况，防止低血糖出现。 应根据血糖控制情况调整降糖治疗。 应提供心理指导，使老年人保持心态平和，避免情绪激动。 冠心病管理 7.3.1 7.3.1.1 7.3.1.2 7.3.1.3 7.3.2 7.3.2.1 7.3.2.2 7.3.3 7.3.3.1 评估 应明确老年人冠心病类型。 应了解老年人的生活习惯，判断有无诱发的危险因素。 对心绞痛应了解心绞痛发作的频率、疼痛部位、疼痛性质及持续时间。 饮食 应给予老年人低盐低脂低胆固醇饮食。 应多提供蔬菜、水果，适当增加高蛋白饮食。 运动 应指导老年人进行适宜的运动，注意运动强度的控制。 3 DB14/T 2142—2020 7.3.3.2 预。 7.3.4 应注意老年人运动过程中血压和心率监测，及时调整运动量，如有不适应立即停止并及时干 治疗 7.3.4.1 7.3.4.2 时转诊。 7.3.4.3 7.3.4.4 7.4 应指导老年人完善相关检查、按时服药、常备急救药品。 应指导老年人在急性发作时采取即时控制措施，对症处理后症状仍持续不缓解的老年人应及 应指导缓解期老年人进行心功能康复训练。 应提供心理指导，使老年人保持心态平和，避免情绪激动。 脑血管病管理 7.4.1 评估 7.4.1.1 7.4.1.2 7.4.2 应明确脑血管病的具体类型。 应了解老年人的生活习惯，判断有无诱发的危险因素。 饮食