ICS 01.040.11 CCSC00/09 内蒙古自治区蒙医药学会团体标准 T/AMAAMM002---2023 蒙医医院住院病案首页 ThefrontsheetofmedicalrecordofTraditionalMongolianMedicinehospital 2023-09-01发布 2023-09-01实施 内蒙古自治区蒙医药学会发布 全国团体标准信息平台 目录 前言 引言 范围 规范性引用文件 术语和定义 蒙医医院住院病案首页 全国团体标准信息平台 前言 为进一步提高蒙医医院科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方 式改革提供技术基础，根据《中华人民共和国统计法》和《卫生部关于修订病案首页的通知》 等相关法律法规的要求，对《蒙医医院病案首页》的信息项目、数据标量及疾病诊断和治疗技 术操作名称编码依据等进行明确规范，以利于蒙医医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写 的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质 量。 本标准按照GB／T1．1－2020给出的规则起草。 本标准由内蒙古自治区蒙医药标准化技术委员会提出。 本标准由内蒙古自治区卫生健康委员会归口。 本标准由《蒙医医院病案首页》编制项目组负责起草。 主要起草人：布仁达来、巴雅尔等 全国团体标准信息平台 引言 本标准按照GB／T1．1－2020给出的规则起草。 蒙医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关 信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院 过程信息、诊疗信息、费用信息。所有信息均从三甲医院使用的病案、病历中检索、筛选。 蒙医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间 诊疗信息。蒙医住院病案首页中常用的标量、称量，经过评审和咨询形成专家共识为应当使用 国家计量标准和卫生行业通用标准。 蒙医住院病案首页专家共识为应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病 历中可追溯。蒙医住院病案首页疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一 使用ICD-9-CM-3。蒙医、蒙中医医疗机构应当建立蒙医病案质量管理与控制工作制度，确保 蒙医住院病案首页数据质量。 该《蒙医住院病案首页》由内蒙古自治区卫生健康委员会“蒙医标准化研究”项目资助 研制完成。 全国团体标准信息平台 1范围 本文规定了蒙医医院，中蒙医医院蒙医科室住院病案首页内容和要求。 本首页适用于蒙医医院，中蒙医医院蒙医科室住院患者信息管理。 2规范性引用文件 本首页引用蒙医医院，中蒙医医院蒙医科室临床应用的住院病案首页。 GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分:标准的结构和编写》。 《中医药标准制定管理办法(试行)》。 3蒙医医院住院病案首页 全国团体标准信息平台 医疗机构 （组织架构代码： ） 蒙医医院住院病案首页 医疗付费方式： 健康卡号： 第次住院 病案号： 姓名 性别 1.男2.女出生日期 年龄国籍 新生儿 性别 1.男2.女年龄个月出生时的体重千克入院时的体重千克 出生地 籍贯 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他 现住址 电话 邮编 户口地址 单位电话 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 单位电话 入院途径 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其它 治疗类别 1.蒙医2.蒙西医9.西医 入院时间 年月日时入院科别 病房 转科科别 出院时间 年月日时出院科别 病房 实际住院天数 门（急）诊诊断（蒙医诊断） 疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码 实施临床路径 1.是2.否 使用医疗机构蒙药制剂 1.是2.否 使用蒙医诊疗设备1.是2.否使用蒙医诊疗技术 1.是2.否辨证施治 1.是2.否 出院蒙医诊断： 疾病编码：入院病情：出院西医诊断： 疾病编码：入院病情： 其他诊断 其他诊断 入院病情：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无 损伤、中毒外部原因 疾病编号 病理诊断 疾病编号 病理号 药物过敏 1.无2.有，过敏药物 死亡患者尸检1.是2.否 血型 1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲2.乙3.丙质控医师： 质控护士： 质控日期： 全国团体标准信息平台 手术及 操作日期手术 级别手术及 操作名称手术及操作医师切口愈 合等级麻醉方式麻醉医师手术及 操作编码术者 I助 II助 离院方式 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱转院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划1.无2有，目的： 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟 入院后天小时分钟 住院费用（元）：总费用 （自付金额： ） 1、蒙医药（蒙医医疗服务）：（1）蒙医诊断： （2）蒙医治疗： 蒙医外治： 蒙医骨伤： 针刺与灸法： 蒙医推拿治疗： 蒙医放血外治： 蒙医特殊治疗： （3）蒙医其他： （蒙药特殊调配加工： 辨证施善 ） 2、诊断类：（4）病理诊断费： （5）实验室诊断费： （6）影像学诊断费： （7）临床诊断项目诊断费： 3、治疗类：（8）非手术治疗项目费： 临床物理治疗费： （9）手术治疗项目费： 麻醉费： 手术费： 4、康复类：（10）康复费： 5、综合医疗服务类：（11）一般医疗服务费： （12）一般治疗操作费： （13）护理费： （14）其他费： 元 6、蒙药类：（15）蒙药费： （医疗机构蒙药制剂： ）（16）蒙药饮品费： 7、西药类：（17）西药费： 其中抗菌药物： 8、血液和血液制品类：（18）血费： （19）白蛋白类制品费： （20）球蛋白类制品费： （21）凝血因子类制品费： （22）细胞因子类制品费： 9、耗材类：（23）检查用一次性医用材料费： （24）治疗用一次性医用材料费： （25）手术用一次性医用材料费： 10、其他类：（26）其他费： 说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业疗保险6.全公费7.其他社会保险9.其他 （二）凡可有医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 （三）蒙医疾病编码遵照《蒙医病证分类与代码》的规定。1 1 全国团体标准信息平台 参考文献 1.包根晓，蒙医诊断学，内蒙古人民出版社，2007.7 2.万学红等，诊断学，人民卫生出版社，2019.8 3.内蒙古自治区国际蒙医医院使用《住院病案首页》 全国团体标准信息平台