ICS 11.020 C 50 团 体 标 准 T/CHATA 008 —2020 病原学检测阴性肺结核诊断流程 Diagnosis process for etiology negative pulmonary tuberculosis 2020-09-22发布 2020-09-22实施 中国防痨协会发布 SÑ^rHg, 全国团体标准信息平台 T/CHATA 008—2020 2 目次 前言 ........................................................................ 3 1 范围 ...................................................................... 4 2 规范性引用文件 ............................................................ 4 3 术语和定义 ................................................................ 4 4 诊断依据 .................................................................. 4 4.1 流行病学史 .......................................................... 4 4.2 临床表现 ............................................................ 4 4.3 实验室检查 .......................................................... 4 4.4胸部影像学检查 ....................................................... 5 4.5 支气管镜检查 ........................................................ 5 4.6诊断性抗感染治疗 ..................................................... 5 5 诊断原则 .................................................................. 6 6 诊断标准 .................................................................. 6 7 鉴别诊断 .................................................................. 6 8 诊断流程图 ................................................................ 6 9 诊断质量控制及评价 ........................................................ 7 9.1 诊断质量控制 ........................................................ 7 9.2 诊断质量评价 ........................................................ 8 附录A（规范性附录）标本采集、储存及运送 .................................... 11 附录B（资料性附录）病原学检测阴性肺结核影像学表现 .......................... 14 附录C（资料性附录）病原学检测阴性肺结核诊断性抗感染治疗 .................... 22 附录D（资料性附录）病原学检测阴性肺结核鉴别诊断 ............................ 24 SÑ^rHg, 全国团体标准信息平台 T/CHATA 008—2020 3 前言 本标准按照 GB/T 1.1 —2009给出的规则起草。 本标准起草单位：中国疾病预防控制中心、中国防痨协会、首都医科大学附属北京胸科 医院、北京结核病控制研究所、首都医科大学附属北京儿童医院、清华大学附属北京清华长 庚医院、中国人民解放军总医院第八医学中心。 本标准主要起草人：陈明亭、成诗明、周林、赵雁林、陈效友、周新华、高微微、高孟 秋、初乃惠、林明贵、赵顺英、李惠民、屠德华、吴雪琼、刘二勇、孟庆琳、王静。 SÑ^rHg, 全国团体标准信息平台 T/CHATA 008—2020 4 病原学检测阴性肺结核诊断流程 1 范围 本标准规定了病原学检测阴性肺结核诊断依据、诊断原则、诊断标准、诊断流程与鉴别 诊断、诊断质量评价。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对病原学检测阴性肺结核的诊 断。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适 用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS 288-2017 肺结核诊断标准 3 术语和定义 WS 288—2017界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 病原学检测阴性肺结核 etiology negative pulmonary tuberculosis 接受结核病病原学检查，检测结果阴性的肺结核患者。 4 诊断依据 4.1 流行病学 史 有与活动性肺结核患者接触史。 4.2 临床表现 多数病原学检测阴性肺结核患者肺内结核病变程度较轻或病灶局限没有形成空洞， 症状 体征可不明显。具体临床表现如下： a) 呼吸系统症状：患者可有不同程度的咳嗽、咳痰，痰的颜色多为灰白色，部分患者 可伴有胸部或背部轻度疼痛。当病变组织累及或侵及肺血管时，患者可表现不同程 度的咯血。 b） 全身症状： 全身症状与病情轻重相关，早期局灶性肺内病灶，可无全身中毒症 状。当病变进展可有午后间断低热（体温在 37.5℃左右） ，部分患者可有盗汗、疲 乏、食欲不振和体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经等。急性血行播散性肺结核、结核性胸膜炎等起病急剧患者可伴中、高度发热（体温≥38 ℃） ，午后发热 为著，多无寒战。 儿童肺结核通常呼吸道症状较轻，肺部体征不明显，与影像学检查所见肺内病变不成比 例。儿童肺结核最常见的症状是咳嗽，伴结核中毒症状，如 发热、夜间多汗、食欲差和体重 不增或减轻。免疫功能正常的儿童，如表现有持续 2周以上不缓解的发热、咳嗽、乏力，生 长迟缓，则提示有罹患肺结核的可能。 4.3 实验室检查 4.3.1 病原学检查 标本采集、储存及运送方法见附录 A。检查结果如下： a）涂片显微镜检查阴性。 b）分枝杆菌分离培养阴性。 c) 分枝杆菌核酸检测阴性。 SÑ^rHg, 全国团体标准信息平台 T/CHATA 008—2020 5 4.3.2 病理学检查 穿刺物涂片、活检组织病理学检查阴性。 4.3.3 免疫学检查 4.3.3.1 结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性。 4.3.3.2 γ-干扰素释放试验阳性。 4.3.3.3 结核分枝杆菌抗体阳性。 4.3.3.4 结核分枝杆菌特异性抗原皮肤试验阳性。 4.3.4 胸水常规、生化检查 4.3.4.1 胸水常规检查符合渗出液改变。 4.3.4.2 生化检查：糖、氯化物、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶升高。 4.4胸部影像学检查 4.4.1 原发性肺结核 主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结 核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。 4.4.2 血行播散性肺结核 急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢 性血行播散性肺结核的弥漫病灶， 多分布于两肺的上中部， 大小不一， 密度不等， 可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。 4.4.3 继发性肺结核 胸部影像表现多样， 轻者主要表现为斑片、 结节及索条影， 或表现为结核瘤或孤立空洞； 重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散病灶等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。 4.4.4 气管、支气管结核 主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出 现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。 4.4.5 结核性胸膜炎 分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主 要表现为胸腔积液，胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限包裹积液，吸收缓慢者常遗留胸膜增厚