ICS 35.240.80 C 07 团体标准 T/CHIA 7.11-2018 高血压专科电子病历数据集 第11部分 高血压出院记录 Basic data set of hypertension department electronic medical record – part 11 Hypertension patient discharge record 2018 -10 -19发布 2018-12 -01实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T/CHIA 7.11 -2018 I 目 次 前言 ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .... II 1范围 ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ . 1 2规范性引用文件 ................................ ................................ ................................ ................................ ............. 1 3术语和定义 ................................ ................................ ................................ ................................ ..................... 1 4数据集元数据属 性 ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 1 5数据元公用属性 ................................ ................................ ................................ ................................ ............. 2 6数据元专用属性 ................................ ................................ ................................ ................................ ............. 3 7数据元值域代码表 ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 9 附录 A 高血压出院记录数据元分类架构图 ................................ ................................ ................................ 10 索引 ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ... 11 T/CHIA 7.11 -2018 II 前 言 《高血压专科电子病历数据集》分为 14个部分： -----第 1 部分：高血压患者基本信息 -----第 2 部分：高血压门（急）诊病历 -----第 3 部分：高血压门（急）诊处方 -----第 4 部分：高血压急诊留观病历 -----第 5 部分：高血压检查记录 -----第 6 部分：高血压检验记录 -----第 7 部分：高血压护理操作记录 -----第 8 部分：高血压护理评估与计划 -----第 9 部分：高血压专科住院病案首页 -----第 10 部分：高血压入院记录 -----第 11 部分：高血压出院记录 -----第 12 部分：高血压住院医嘱 -----第 13 部分：高血压转诊（院）记录 -----第 14 部分：医疗机构信息 本标准按照 GB/T 1.1 -2009 给出的规则起草。 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口。 本标准主要起草单位：中南大学湘雅三医院、国家卫生计生委统计信息中心、空军军医大学（第四 军医大学）、首都医科大学宣武医院、中国医学科学院阜外心血管病医院。 本规范主要起草人：袁洪、胡建平、王安莉、李 岳峰、徐勇勇、董方杰、于姗姗、王霞、华琦、王 增武、孙宁玲、余振球、刘梅林、王继光、李南方、沈丽宁、杨天伦、蔡军、李向平。 本标准参与起草单位：北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、上海交通大学医学 院附属瑞金医院、华中科技大学同济医学院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、湖南科创信息 技术股份 有限公司、北京康康盛世信息技术有限公司、北京利安盛华科技有限公司、深圳瑞光康泰科技 有限公司、北京精准高心健康管理有限公司。 T/CHIA 7.11 -2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 11 部分： 高血压出院记录 1 范围 T/CHIA 7.11-2018 的本部分规定了高血压患者出院记录数据集的数据集元属性和数据元属性。 本部分适用于指导高血压患者出院记录的采集、存储、共享以及信息系统的开发。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 2261.1 -2003 个人基本信息分类与代码 第1部分：人的性别代码 WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范 GB/T 14396 -2016 疾病分类与代码 WS 445-2014 电子病历基本数据集 WS 365-2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和定义 WS 370-2012 中界定的术语和定义适用于本文件 。 4 数据集元数据属性 数据集元数据属性见表 1。 表1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 高血压出院记录数据集 数据集标识符 HDSB050101.001.11 _V1.0 数据集发布方 -单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 出院记录 数据集语种 中文 数据集分类 -类目名称 卫生-综合 内容信息 子集 数据集摘要 高血压患者在医疗机构出院时采集的基本信息 数据集特征数据元 住院天数、出院日期时间、出院诊断 —西医诊断名称 T/CHIA 7.11 -2018 2 5数据元公用属性 数据元公用属性描述见表 2. 表2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1.0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T/CHIA 7.11 -2018 3 6.数据元专用属性 6.1高血压患者基本信息 高血压患者基本信息 数据元专用属性描述见表 3 表3 高血压患者基本信息 数据元专用属性 同第2部分表3 6.2高血压患者主诉 高血压患者主诉 数据元专用属性描述见表 4. 表4 高血压患者主诉 数据元专用属性 同第2部分表4 6.3高血压患者体格检查 高血压患者体格检查 数据元专用属性描述见表 5. 表5 高血压患者体格检查 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.11.01 6 DE04.10.258.00 体格检查 由门急诊接诊医师对患者进行的体格 检查项目及主要检查结