ICS 03.080.99 A 00 陕 DB61 西 省 地 方 标 准 DB 61/T 1341—2020 养老机构档案管理指南 Guide on archives management of elderly care institutions 2020 - 06 - 22 发布 陕西省市场监督管理局 2020 - 07 - 22 实施 发 布 DB61/T 1341—2020 目  次 前言..................................................................................................................................................................... II 1 范围................................................................................................................................................................. 1 2 规范性引用文件............................................................................................................................................. 1 3 术语和定义..................................................................................................................................................... 1 4 基本要求......................................................................................................................................................... 1 5 档案分类......................................................................................................................................................... 2 6 档案建立......................................................................................................................................................... 2 7 档案归档与使用............................................................................................................................................. 4 8 销毁................................................................................................................................................................. 4 9 保密................................................................................................................................................................. 4 I DB61/T 1341—2020 前  言 本标准按照GB/T 1.1—2009的规则起草。 本标准由陕西省养老服务标准化技术委员会提出。 本标准由陕西省民政厅归口。 本标准起草单位：城固县栗子苑爱心老年公寓、汉中市市场监督管理局、城固县市场监督管理局、 汉中南郑如家老年公寓、陕西省西咸新区沣东新城王寺敬老院 本标准主要起草人：王小明、张琳荃、王丽英、王鹤鳗、张胜利、张怀君、李学章、马丽娜、刘利 兵、张艳妮、李媛。 本标准首次发布。 联系信息如下： 单位：城固县栗子苑爱心老年公寓 电话：0916—7299011 地址：陕西省汉中市城固县莲花街道办事处栗子园村 邮编：723200 II DB61/T 1341—2020 养老机构档案管理指南 1 范围 本标准规定了养老机构档案管理术语和定义、档案分类、基本要求、档案建立、档案归档与使用、 销毁、保密等内容要求。 本标准适用于养老机构入住老年人档案、日常服务记录档案、工作人员档案、行政公文档案的管理。 财务档案、设施设备档案管理参照相关管理要求执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 35796—2017 养老机构服务质量基本规范 DA/T 42—2009 企业档案工作规范 JGJ 25—2010 档案馆建筑设计规范 MZ/T 039—2013 老年人能力评估 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 养老机构档案 files of elderly care institutions 是指养老机构从事经营、管理及其他各项服务活动直接形成的有保存价值的各种文档、图表、声像 等不同形式的历史资料。 4 基本要求 4.1 养老机构档案应集中管理，所有权归属养老机构。 4.2 养老机构设立档案室，负责档案接收、收集、整理、立卷、保管。 4.3 应指定专人负责档案管理工作。档案管理人员应具备档案管理的相关知识。 4.4 入住老年人、工作人员档案的建立应以个人为单位建立完整卷宗。 4.5 档案记录应使用专业术语，文字工整，图文清晰，易于识别，语句通顺，表述准确。 4.6 养老机构应建立科学的档案管理制度，便于对档案的利用。 4.7 应配置必要的设备设施，合理存放档案，做好防火、防盗、防高温、防潮湿、防光、防尘、防鼠、 防虫、防污染措施。 4.8 有条件的养老机构应实现档案管理的信息化。 1 DB61/T 1341—2020 5 档案分类 养老机构档案包括：入住老年人档案、服务记录档案、人力资源档案、行政公文档案等。 6 档案建立 6.1 入住老年人档案建立 6.1.1 档案管理内容 基本信息档案、健康档案、能力评估档案、试入住档案、服务合同档案、探视档案、心理咨询档案、 护理服务档案、离院档案。 6.1.2 6.1.2.1 6.1.2.2 a) b) c) d) 6.1.3 基本信息档案 应在办理正式入住手续前完成老年人基本信息采集、记录，填写老年人基本情况信息登记表。 老年人基本情况信息内容包括，但不限于下列内容： 姓名、年龄、性别、籍贯、婚姻状况、民族； 文化程度、职业、爱好、宗教信仰； 监护人住址及联系方式； 老年人及其家属（监护人）身份证、户口本等有效证件的复印件。 健康档案 6.1.3.1 老年人健康档案由有资质的医护人员采集、记录、审阅、修改并签字确认。 6.1.3.2 老年人办理正式入住手续后应为其建立健康档案，健康档案应在老年人入院后及时建立。健 康档案首页应包括: a) 养老机构名称、档案号、老年人基本情况等； b) 主管医师、护士。 6.1.3.3 医护人员应在试住期内完成入院健康记录采集、记录。入院健康记录内容包括：基本信息、 病史、个人史、婚育史、体检报告、辅助检查及诊断等内容。老年人或监护人应向养老机构提供近期的 体检报告或病历档案。 6.1.3.4 医护人员应于老年人入院及时完成首次日常健康记录，日常健康记录内容包括：一般健康状 况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见等。 6.1.3.5 对健康状况良好的老年人，做好日常健康检查记录；对身心不适或出现病情变化的老年人， 应及时记录。 6.1.3.6 根据老年人健康状况分级分类，制定个案计划进行健康管理。 6.1.3.7 日常健康检查内容包括：脉搏、呼吸、血压、体温等生命体征，以及患者目前情况、诊断、 治疗方案等，日常健康检查结果记录应及时归档。 6.1.3.8 应对老年人每年一次的体检报告收集归档。 6.1.3.9 老年人健康状况发生变化需取得书面同意方可进行的医疗保健等活动时，应及时告知老年人 和监护人，填写《知情同意书》。《知情同意书》应有医护人员、老年人或监护人签名。 6.1.3.10 老年人离院时医护人员应做好离院时的健康状况登记。 6.1.4 6.1.4.1 2 老年人能力评估档案 由具有资质的评估员完成老年人能力评估档案的采集、记录、审阅，并签字。 DB61/T 1341—2020 6.1.4.2 老年人能力评估应在办理正式入住手续前完成，评估结果作为老年人护理级别判定依据。 6.1.4.3 老年人应在住院期间开展定期和不定期的能力评估，并将评估结果及时归档。 6.1.4.4 评估员根据老年人能力等级、评估指标进行评估、记录，建立能力评估档案，能力评估档案 内容应按照 MZ/T 039—2013 的要求执行。 6.1.5 试入住档案 试住期档案包括：基本信息档案、入院时携带的体检报告、病历档案。 6.1.6 服务合同档案 6.1.6.1 6.1.6.2 6.1.6.3 6.1.7 服务合同包括：试住服务合同、入住服务合同及入住服务合同补充协议。 应与有意向入住养老院，体验试住服务的老年人签订试住服务合同。 应按老年人服务需求，结合评估结果签订服务合同。 探视档案 监护人或社会工作者前来探视老年人时应做好相应记录并归档。 6.1.8 心理健康档案 6.1.8.1 6.1.8.2 6.1.9 应按照 GB/T 35796—2017 的要求，建立老年人心理咨询、精神慰藉档案。