(19)国家知识产权局 (12)发明 专利申请 (10)申请公布号 (43)申请公布日 (21)申请 号 202211245710.1 (22)申请日 2022.10.12 (71)申请人 平辅寅健康科技 （上海） 有限公司 地址 200120 上海市浦东 新区中国 （上海） 自由贸易试验区丹桂路835、 937号主 楼 （1幢） 201-1 1室 (72)发明人 范蓉杰　 (74)专利代理 机构 杭州裕阳联合专利代理有限 公司 33289 专利代理师 金方玮 (51)Int.Cl. G06Q 40/08(2012.01) G06Q 10/10(2012.01) (54)发明名称 一种基于人工智能的保险药品线下理赔系 统 (57)摘要 本发明公开了一种基于人工智能的保险药 品线下理赔系统， 包括保险理赔系统、 药店管理 系统和客户端： 所述客户端用于采集被 保险人的 身份信息和理赔请求信息， 所述保险理赔系统用 于接收被保险人的身份信息， 并识别理赔请求， 同时向药店管理系统发出理赔核销执行单， 所述 药店管理系统接收并验证理赔核销执行单后， 向 被保险人进行线下药品理赔。 本发明中， 该理赔 系统通过在保险理赔系统、 药店管理系统和客户 端之间建立三方互通的数据传输方式， 可以将保 险中的理赔信息和药品信息进行实时交互， 使 得 保险公司能够第一时间对理赔药品进行线上理 赔， 并由药店向用户进行线下理赔， 在简化线下 理赔步骤的同时， 也对保险药品的线下理赔的快 速发展起到促进作用。 权利要求书2页 说明书4页 附图1页 CN 115526732 A 2022.12.27 CN 115526732 A 1.一种基于人工智能的保险药品线下理赔系统， 包括保险理赔系统、 药店管理系统和 客户端， 其特 征在于： 所述客户端用于采集被保险人的身份信 息和理赔请求信 息， 并提供被保险人登录理赔 系统的通道； 所述保险理赔系统用于接收被保险人的身份信息， 并识别理赔请求， 调取被保险人的 保单并验证， 同时建立与药店管理系统的数据 交互通道， 在接 收药店管理系统的理赔核销 请求后， 向药店管理系统发出理赔核销执 行单； 所述药店管理系统接收并验证理赔核销执行单后， 根据执行单内的药品理赔目录信 息， 向被保险人进行线下 药品理赔。 2.根据权利要求1所述的一种基于人工智能的保险药品线下理赔系统， 其特征在于： 所 述客户端由身份采集模块和理赔请求模块组成， 其中， 身份采集模块用于采集被保险人在 保险理赔系统内预留的身份验证信息， 理赔请求模块用于标记被保险人需要理赔的保单， 并生成理赔请求单。 3.根据权利要求1所述的一种基于人工智能的保险药品线下理赔系统， 其特征在于： 所 述保险理赔系统由身份验证模块、 识别验证模块、 核销管理模块和核销执 行模块组成； 身份验证模块用于对客户端录入的被保险人的身份信息与保险理赔系统内预留的身 份信息进行对比验证； 识别验证模块用于识别理赔请求单内的理赔药品信 息， 并与保险理赔系统内被保险人 对应的保单信息进行验证； 核销管理模块用于对药店管理系统发出的理赔核销请求进行分析， 判断理赔核销请求 内的理赔药品与被保险人的保单信息准确与否； 核销执行模块用于对判断为准确的理赔核销请求内包含的理赔药品进行逐一应答， 并 生成理赔核销执 行单。 4.根据权利要求3所述的一种基于人工智能的保险药品线下理赔系统， 其特征在于： 所 述判断理赔核销请求内的理赔药品与被保险人的保单信息的步骤如下： S01： 将理赔核销请求内请求理赔的药品信息逐一标记并罗列， 计为药品清单A； S02： 将被保险人保单内包 含的理赔药品信息逐一标记并罗列， 计为药品清单B； S03： 逐一拾取药品清单A内的药品， 并与药品清单B内的药品逐一比对； S04： 将对比后存在相同信息的药品标记， 并按类区分。 5.根据权利要求4所述的一种基于人工智能的保险药品线下理赔系统， 其特征在于： 所 述步骤S03中， 当药品清单A内的药品与药品清单B内的药品存在一致性情况时， 则该 理赔药 品属于理赔范畴； 当药品清单A内的药品与药品清单B内的药品不存在一致性情况时， 则该理赔药品属于 理赔范畴， 此时将该药品反馈给药店管理系统进行药品的更换， 并且在药品更换之后再次 执行步骤S0 3， 直至药品清单A内所有的药品都被比对。 6.根据权利要求1所述的一种基于人工智能的保险药品线下理赔系统， 其特征在于： 所 述药店管理系统由核销出库模块和理赔清算模块组成， 其中， 核销出库模块用于执行理赔 核销执行单内的理赔药品， 并将药品从药店管理系统内出库后， 线 下交付给客户端， 理赔清 算模块用于统计理赔出库的药品目录和金额， 并汇总生成清算表， 定期向保险理赔系统进权　利　要　求　书 1/2 页 2 CN 115526732 A 2行理赔清算。 7.根据权利要求6所述的一种基于人工智能的保险药品线下理赔系统， 其特征在于： 所 述理赔清算的步骤如下： S05： 汇总药店单个理赔周期内理赔药品的单向和总体的目录和金额， 并生成理赔清算 表， 向保险理赔系统发出理赔请求； S06： 保险理赔系统验证并核算理赔清算表内的理赔信息， 并在查询无误后， 进行理赔。 8.根据权利要求1所述的一种基于人工智能的保险药品线下理赔系统， 其特征在于： 所 述理赔系统还包括监管系统， 监管系统由理赔监管模块和调阅查询模块组成， 其中， 理赔监 管模块用于对 保险理赔系统、 药店管理系统和客户端之 间的理赔流程中的数据的真实性进 行甄别， 调阅查询模块用于在后台对保险理赔系统、 药店管理系统和客户端的任何理赔数 据进行无差别调取并查阅。权　利　要　求　书 2/2 页 3 CN 115526732 A 3