ICS 03.080.99 CCS A 00 3709 泰 安 市 地 方 标 准 DB 3709/T 007—2022 医养结合机构老年人健康档案管理规范 Technical specification for health archives of the elderly in medical and nursing institutions 2022 - 03 - 03 发布 2022 - 04 - 03 实施 泰安市市场监督管理局 发 布 DB 3709/T 007—2022 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由泰安市卫生健康委员会提出。 本文件由泰安市卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：泰安市泰山医养中心。 本文件主要起草人：王越、张娟、李来晓、钱爱翠、周鹏、卢爱霞、田芳、张福勇、李菲、王燕、 闫琳、宋伟贞、王静、崔贤、李玉鑫。 I DB 3709/T 007—2022 医养结合机构老年人健康档案管理规范 1 范围 本文件规定了医养结合机构（以下简称机构）老年人健康档案的基本要求、档案内容、记录要求及 档案管理。 本文件适用于医养结合机构记录和管理老年人健康档案。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 健康档案 health record 对入住医养结合机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。 按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案。 3.2 健康档案书写 health record writing 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等的医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3.3 老年人 older adults 60周岁及以上者。 3.4 老年人能力评估 ability assessment for older adults 通过对老年人自理能力、精神状态、感知觉等影响其日常生活的项目进行测评，判断其日常生活活 动的能力状况，为分级护理提供依据。 4 基本要求 4.1 机构应建立老年人健康档案管理制度。 4.2 机构应保护老年人隐私，不应泄露老年人健康档案信息。 4.3 健康档案中需要医务人员、老年人或代理人签名时，应由本人亲笔签署。 2 DB 3709/T 007—2022 4.4 电子健康档案应打印归档。 4.5 老年人健康档案建档率 100%。 5 档案内容 5.1 老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康记录、老年人能力评估表、健康体检 表、医师巡诊记录、护理记录单、生活照护记录单、知情同意书、医疗护理风险告知与沟通协议书等。 5.2 基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、 原职业、联系人等基本信息。参见资料性附录 A。 5.3 入院健康记录包括姓名、性别、年龄、既往疾病、一般情况包括饮食、睡眠、大小便，语言、肢 体活动等，目前情况包括辅助检查、化验检查、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料 性附录 B。 5.4 老人能力评估表包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力 及简易智能精神状态等内容。参见资料性附录 C、D、E。 5.5 健康体检表内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、 胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 F。 5.6 医师巡诊记录包括姓名、性别、年龄、档案号、病情观察及处理记录、记录时间、医生签名。参 见资料性附录 G。 5.7 护理记录单包括姓名、性别、年龄、档案号、生命体征、异常情况及处理措施等。参见资料性附 录 H。 5.8 生活照护记录单包括姓名、性别、年龄、照护级别。生活照护内容包括协助进餐、协助饮水、协 助服药、协助大小便、协助睡眠、娱乐活动等。参见资料性附录 I。 5.9 知情同意书内容宜包括姓名、性别、年龄、档案号、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、 采取措施、可能出现的情况、代理人意见及签名等。参见资料性附录 J。 5.10 医疗护理风险告知与沟通协议书包括姓名、性别、年龄、档案号、老人存在的主要风险、老人及 家属知情选择、沟通人签名、老人或代理人签名等。参见资料性附录 K。 5.11 出院总结内容应包括：姓名、性别、入院日期、出院日期、入院情况、健康状况、医疗保健情况、 出院情况及转归、出院注意事项等。参见资料性附录 L。 6 记录要求 6.1 机构应对老年人进行入院评估、例行评估、即时评估，评估完成后做好评估记录。 6.2 机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。 6.3 医师应于老年人入院 8 小时内完成入院健康记录， 入院 24 小时内完成健康体检表。对于身心健康、 病情平稳的老年人,每月至少书写一次日常健康记录。对于身心不适或出现病情变化的老年人,应及时记 录。 6.4 医师或护士长于 24 小时内完成医疗、护理风险告知与沟通协议，老年人健康状况发生变化时，机 构应告知代理人，并签署知情同意书。 6.5 护士应于老年人入院当天测量生命体征，填写护理记录。入住期间，应根据老年人健康状况，及 时做好护理记录。 6.6 护理员根据护理级别对老年人的生活照护情况进行记录。 3 DB 3709/T 007—2022 6.7 医师应于老年人 24 小时内完成出院总结的填写。 6.8 知情同意书应有医务人员、老年人或代理人签名。 6.9 健康档案记录应客观、准确、及时、完整、规范，应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，易于 辨识，表述准确，语句通顺，标点正确。纸质健康档案应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 6.10 健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 6.11 老年人外出就诊时，机构应记录就诊情况，将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。 7 档案管理 7.1 基本要求 7.1.1 档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是医养结合机构为老年人健康档案设置的唯 一编码，原则上同一老年人在同一医养结合机构多次住院应使用同一档案号。 7.1.2 老年人入住医养结合机构期间，健康档案排列顺序：健康档案封面、老年人基本信息、入院健 康记录、老年人能力评估表、健康体检表、医师巡视记录、护理记录单、生活照护记录单，医疗护理风 险告知与沟通协议书等。 7.1.3 医务人员应对本人书写的健康档案进行自查，记录应符合要求。科室负责人应定期对本部门健 康档案进行检査，记录、使用、保管应符合要求。档案管理人员应对岀院健康档案进行检査，发现问题 及时反馈科室限期整改，检查合格后归档。 7.2 健康档案归档保存管理 7.2.1 老年人入住机构期间，健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管，用后归还原处。因医 疗活动需携带健康档案时，应指定专人负责携带或保管，老年人转区时，做好健康档案交接，应当天完 成。健康档案不应涂改、伪造，工作人员不应泄露老年人档案信息。 7.2.2 老年人出院 24 小时内，医务人员应对健康档案进行整理并送交档案管理人员。 7.2.3 档案管理人员应对岀院健康档案进行检査，对检査合格的健康档案应及时装订、归档。 7.2.4 装订、归档后的健康档案应确保资料完整、不缺项。 7.2.5 老年人岀院后，健康档案应由档案管理部门负责集中、统一保管。档案保存时间应自老年人最 后一次出院之日起不少于 30 年。健康档案销毁应报机构负责人签字审批。 7.3 健康档案借阅复印管理 7.3.1 本机构医务人员方可借阅。应做好借阅登记,3 个工作日内归还。借用的档案应妥善保管和爱护， 不应涂改、转借、拆散、毁损复印。未装订完毕前，不应借阅。 7.3.2 老年人及其代理人可申请复印健康档案。受理申请时，应要求申请人提供有效身份证明，并对 其进行审核。 7.3.3 健康档案复印应经主管领导签字批准。做好档案复印登记，并在复印资料加盖医养结合机构印 章。复印内容包括：健康档案封面、老人能力评估表、健康体检表、检查报告单、出院总结及法律规定 可以复印的资料。 4 DB 3709/T 007—2022 A A 附 录 A （资料性） 老年人基本信息表 老年人基本信息表详见表A.1。 表A.1 老年人基本信息表 B 姓名 评估编号 评估原因 1 第一次评估 评估基准日期 2 常规评估 3 状况变化后重新评估 信息提供者 老人性别 与老人的关系 1男 2女 出生日期 身份证号 社保卡号 本人电话 联系人姓名 民族 1 汉族 文化程度 1 文盲及半文盲 联系人电话 2 少数民族 宗教信仰 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 业、服务业人员 职业 军人 婚姻状况 诊 断 近 30 天 内意外 事 件 3 丧偶 1城镇职工基本医疗保险 4 离婚 7全自费 3 与子女居住 7 与非亲属关系的人居住 2 子女补贴 2中度 3 亲友资助 8其他 4 与父母居住 6 与 4 其他补贴 1轻度 精神 0无 1精神分裂症 疾病 5癫痫所致精神障碍 跌倒 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 走失 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 噎食 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 自杀 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 3重度 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 评估编号 1第一次评估 5 与兄弟姐妹居住 8 医养结合机构 0无 信息提供者 7 3新型农村合作医疗 痴呆 评估原因 3 办事人员和有关人员 4 商 5 未说明的婚姻状况 6全公费 2 与配偶/伴侣居住 1 退休金/养老金 老人姓名 6 不详 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 2城镇居民基本医疗保险 4贫困救助 5商业医疗保险 其他亲属居住 经济来源 1有 5 大学专科及以上 2 专业技术人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 2 已婚 1 独居 居住状况 0无 8 不便分类的其他从业人员 1 未婚 医疗费用支付方式 疾病 4 其他 评估基准日期 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他 与老人的