ICS 11.020 C05 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T312—2009 医院感染监测规范 Standard for nosocomial infection surveillance 行业标准信息服务平台 2009-04-01发布 2009-12-01实施 中华人民共和国卫生部发布 WS/T312—2009 附录A～附录H均为规范性附录。 本标准由卫生部医院感染控制标准专业委员会提出。 本标准主要起草单位：中南大学湘雅医院、北京大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属协和 医院、山东省立医院、浙江大学医学院附属第二医院。 本标准主要起草人：吴安华、任南、李六亿、文细毛、邓敏、李卫光、陆群、龚瑞娥、吕一欣。 行业标准信息服务平台 WS/T312—2009 医院感染监测规范 1范围 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所 有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是 否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） 卫生部2006年 国家突发公共卫生事件应急预案 卫生部2006年 3术语和定义 3.1医院感染监测nosocomialinfectionsurveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报 送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2患者日医院感染发病率nosocomialinfectionincidenceperpatient-day 是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时 间通常用1000个患者住院日表示。 3.3全院综合性监测hospital-widesurveillance 3.4目标性监测targetsurveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监 测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5抗菌药物antimicrobialagents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局 部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药 物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6抗菌药物使用率usagerateofantibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7抗菌药物使用剂量doseofantibioticuse 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8规定日剂量频数（DDD频数）numberofDefinedDailyDose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4监测的管理与要求 4.1医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危 险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳人医疗质量管理考核 体系。 1 WS/T3122009 4.2医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发 时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 4.3医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区） 级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。 报告表见附录A。 4.3.1医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门 报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： a）5例以上的医院感染暴发。 b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡 c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 的要求在2h内进行报告： a）10例以上的医院感染暴发事件 b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 ）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4.3.3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传 染病防治法》和《国家突发 公共卫生事 件应急预案》的规定进行报告。 4.4医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如 婚年计划，季度计划等。监测计划内容主要包括人员、 方法、对象、时间等 4.5医院应按以下要 求开展医院感染监测： 过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 b）已经开展2 以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6 个月以上 e）医院感染患 空调查应每年至少开展一次。 4.6人员与设施 4.6.1人员要求 医院应按每200张 250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员 应接受监测与感染控制识、技能的培训并熟练掌握 4.6.2设施要求 医院立在医院信息系统建设中完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测 设施运转正常。 5监测 5.1医院感染监测方法 根据监测范围.分为全院综合性监测和目标性监测。 5.1.2目标性监测 5.1.2.1手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行 5. 1. 2. 2 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。 5. 1.2.3 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。 5. 1. 2. 4 细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。 5.2医院感染调查方法 5.2.1患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。 5.2.2临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。 5.3监测信息的收集 5.3.1宜主动收集资料。 2