ICS 01.040.01 A 22 GB 中华人民共和国国家标准 GB/T31596.4—2015 社会保险术语 第4部分：医疗保险 Social insurance terminology-Part 4 : Medical insurance 2015-06-02发布 2016-01-01实施 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局 发布 中国国家标准化管理委员会 GB/T31596.4—2015 目 次 前言 范围 1 基本医疗保险制度 2 医疗保险对参保人管理 3 医疗保险对医药服务的管理 4 5医疗保险支付管理 6医疗保险管理服务组织 索引 GB/T31596.4—2015 前言 GB/T31596《社会保险术语》分为6个部分： 第1部分：通用； 第2部分：养老保险； 第3部分：失业保险； 一第4部分：医疗保险； 一第5部分：工伤保险； 一第6部分：生育保险。 本部分为GB/T31596的第4部分。 本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。 本部分由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出。 本部分起草单位：人力资源社会保障部社会保险事业管理中心、人力资源社会保障部医疗保险司、 中国医疗保险研究会、中国人民大学。 本部分主要起草人：吴光、曹霞、熊先军、仇雨临、李静湖、王国栋、樊卫东、黄华波、孙丽平、王芳琳 李淑春、段政明、王丽莉、张杰、马勇、李朝。 I GB/T31596.42015 社会保险术语第4部分：医疗保险 1范围 GB/T31596的本部分界定了基本医疗保险制度、医疗保险对参保人管理、医疗保险对医药服务的 管理、医疗保险支付管理、医疗保险管理服务组织等方面的术语和定义。 本部分适用于基本医疗保险领域管理、服务、学术研究和国际交流。 2基本医疗保险制度 2.1 基本医疗保险basicmedical insurance 国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因惠病而就医诊疗 时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度 注：基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。 ［GB/T31596.12015，定义2.3] 2.2 职工基本医疗保险basicmedicalinsurance schemeforemployees 国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工双方共同 缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。 2.3 城镇居民基本医疗保险basicmedical insurance schemeforurbanresidents 国家立法实施的，面向不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，以个人缴费和政府补助 相结合进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。 2.4 新型农村合作医疗 new rural cooperative medical care system 新农合 国家立法实施的，面向农村居民，以个人、集体和政府多方筹资形成基金以保障参保人基本医疗需 求的社会保险制度。 2.5 城乡居民基本医疗保险basicmedical insurance schemeforurban andrural residents 将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的，统一面向不属于职工基本医 疗保险（2.2）覆盖范围的城乡居民的社会保险制度。 2.6 基本医疗保险基金basicmedicalinsurancefund 按照法律规定，由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳规定数量的医疗保险费，加上政府财政补贴 以及利息收入等汇集而成的、为参保人提供基本医疗保障的专项资金。 2.7 基本医疗保险统筹基金socialpoolingfundofbasicmedicalinsurance 1 SAG GB/T31596.4—2015 主要用于按一定比例和参保人共同负担政策范围内的医疗费用。 2.8 基本医疗保险个人账户individual accountof basicmedical insurance 医疗保险经办机构（6.1)按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户，账户资金来源 于个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例，以支付应由参保人个人负担的政 策范围内的医疗费用， 2.9 医疗保险基金预算budgetformedicalinsurancefund 根据国家社会保险和预算管理法律法规建立，由本级人民政府批准，反映医疗保险基金收支的年度 计划。 2.10 医疗保险基金预算管理budgetarymanagementformedicalinsurancefund 医疗保险经办机构（6.1)通过基金预算的编制、执行、调整和决算等环节，对医疗保险基金运行的全 过程进行的监督和管理。 2.11 门诊统筹riskpoolingforoutpatient services 由基本医疗保险统筹基金（2.7）为参保人门诊基本医疗服务提供资金支持的一种制度安排。 2.12 基本医疗保险关系转移接续transferand continuation of basicmedicalinsurancerelations 基本医疗保险（2.1)参保人在发生参保制度类型变更、不同统筹地区间流动的情况时，为保障其基 本医疗保险（2.1）关系能够顺畅衔接，医疗保险管理部门为其办理基本医疗保险（2.1）关系变更、转移和 接受的过程。 3医疗保险对参保人管理 3.1参保人费用支付管理 3.1.1 起付标准thedeductible 起付线 该起点以下的医疗费用，基本医疗保险统筹基金（2.7）不予支付。 3.1.2 统筹基金年度最高支付限额 annual ceiling for payment of social pooling fund 封顶线 偿的最高限额。 3.1.3 共付比例co-insurance rate 策范围内的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金（2.7)和参保人分别承担的比例。 3.1.4 个人自付 fout-of-pocket payment 实际发生的医疗费用中，按照有关规定属于基本医疗保险（2.1）支付范围而由个人部分支付的 2