ICS 01.040.01 A20/39 四 川 DB5101 省 成 都 市 地 方 标 准 DB5101/T 60—2019 成都市长期照护保险成人失能 综合评估规范 2019- 08 - 26 发布 成都市市场监督管理局 2019 - 09 - 26 实施 发 布 DB5101/T 60—2019 DB5101/T 60—2019 目  次 前  言............................................................................................................................................................. III 1 范围..................................................................................................................................................................... 1 2 规范性引用文件................................................................................................................................................. 1 3 术语和定义......................................................................................................................................................... 1 4 评估指标............................................................................................................................................................. 2 5 评估实施............................................................................................................................................................. 2 6 评估分级............................................................................................................................................................. 3 7 评估报告............................................................................................................................................................. 4 附录 A （规范性附录） 成都市长期照护保险成人失能综合评估量表..................................................... 5 附录 B （规范性附录） 日常生活功能指数评价量表................................................................................. 9 附录 C （规范性附录） 成都市长期照护保险成人失能等级评估申请表............................................... 10 附录 D （规范性附录） 医疗护理问题评估................................................................................................13 附录 E （资料性附录） 成人失能评估量表................................................................................................14 附录 F （规范性附录） 成都市长期照护保险成人失能综合评估报告................................................... 16 I DB5101/T 60—2019 II DB5101/T 60—2019 前  言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由成都市人力资源和社会保障局提出。 本标准主要起草单位：成都市劳动能力鉴定中心、四川大学华西医院老年医学中心。 本标准主要起草人：董碧蓉、黄德斌、韩高、杨小红、王艳艳、张雪梅、Joseph Flaherty、杨永 学、朱斌、杨永红、吴仕英、高强、陈茜、罗伦、赵艺、李星、温权、沈妍交、陈小燕。 III DB5101/T 60—2019 IV DB5101/T 60—2019 成都市长期照护保险成人失能综合评估规范 1 范围 本标准规定了成都市长期照护保险成人失能综合评估的术语和定义、评估指标、评估实施、评估分 级、评估报告。 本标准适用于成都市长期照护保险的成人失能综合评估。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 039-2013 老年人能力评估 3 术语和定义 [MZ/T 039-2013]界定的以及下列术语和定义适用于本文件。为了便于使用，以下重复列出了[MZ/T 039-2013]中的某些术语和定义。 3.1 日常生活活动(activity of daily living) 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、 行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。 [MZ/T 039-2013，定义2.2] 3.2 精神状态(mental status) 个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。 [MZ/T 039-2013 ，定义2.3] 3.3 感知觉与沟通 （sensory and communication） 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。 [MZ/T 039-2013 ，定义2.4] 3.4 社会参与(social involvement) DB5101/T 60—2019 个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物 定向力、社会交往能力。 [MZ/T 039-2013 ，定义2.5] 4 评估指标 4.1 一级指标共 3 个，包括基本日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与。 4.2 二级指标共 16 个，见表 1。日常生活活动采用 Barthel 指数分级进行评估，包括 10 个二级指标； 精神状态包括 3 个二级指标；感知觉与社会参与包括 3 个二级指标。各项指标的评分标准见附录 A。 表1 一级指标 日常生活活 动能力 精神状态 感知觉与社 会参与 5 成都市长期照护保险成人失能综合评估指标 二级指标 大便控制、小便控制、进食、穿衣、修饰、如厕、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯 认知功能初筛、痴呆分期、精神行为 视力、听力、沟通/社交 评估实施 5.1 评估原则 5.1.1 科学、合理、可操作性。评估员通过评估工具和方法采集信息，对老年人健康功能进行综合评 估，评估地点以方便申请人为主。 5.1.2 客观、公正。评估员对申请人在评估过程中进行客观、公正的记录。 5.2 5.2.1 5.2.2 5.3 评估提供方 评估机构应获得行业主管部门的委托，负责评估人员的组织、管理和监督。 评估人员应为经过专门培训合格的专业人员，对申请人进行评估。 评估方法 5.3.1 自评初筛法：又称自评法，申请人通过填写日常生活功能指数评价量表对自己日常生活能力进 行评估，见附录 B；同时如实填写成都市长期照护保险成人失能等级评估申请表，见附录 C。 5.3.2 他评法：评估人员对符合条件的申请人进行评估，评估内容包括基本日常生活活动能力、精神 状态、感知觉与社会参与、医疗护理问题，见附录 D。具体评估方法分为直接观察法和间接评估法： a) 直接观察法:由评估人员直接观察申请人完成各项活动的状况。评估人员通过直接观察申请人各项 活动的实际完成情况来进行评估。评估地点可以在申请人实际生活环境中，也可以在评估训练室内， 评 估训练室的设计应尽量接近申请人实际生活环境，设置有卧室、浴室、厕所、厨房及家具、家用电器、 餐具、炊具等； b) 间接评估法：向申请人或其代理人、朋友等了解情况，用来评估其功能状态。如果申请人不能回答 问题（如体力虚弱、认知障碍等）可请代理人或护理人员回答。 5.4 2 评估阶段 DB5101/T 60—2019 5.4.1 首次评估：申请人在接受长期照护保险服务前，相关部门将根据申请人失能自我评估结果，对 达到一定失能程度者，进行首次评估。 5.4.2 复核评估：对评估有异议者进行复核评估。原则上由评估专家进行评估，评估内容在评估员评 估内容基础上增加成人失能评估量表，见附录 E。 5.4.3 持续评估：接受长期照护保险服务后，若无特殊变化，原则上每 12 个月评估一次。 5.4.4 即时评估：出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。 6 评估分级 6.1 6.1.1 成人失能一级指标等级划分 通过对日常生活活动能力 10 个二级指标的评估得出等级，等级划分见表 2。 表2 日常生活活动能力等级划分 分级名称 分级标准 能力完好 总分为 100 分 总分为 65～95 分 总分为 45～60 分 总分≤40 分 6.1.2 通过对精神状态 3 个二级指标的评估得出等级，等级划分见表 3。 表3